إن برنامج Medicare هو برنامج التأمين الصحي الوطني لمواطني الولايات المتحدة الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر ولمن يعانون من إعاقات مؤهلة. قد تكون التغطية في إطار البرنامج مربكة ومكلفة للغاية ، إذا أخطأت في حسابها. ، سنقوم بتوضيح بعض المفاهيم الخاطئة الشائعة حول الرعاية الطبية ، وكذلك قواعد الأهلية.
الماخذ الرئيسية
- قد يكون برنامج Medicare ، وهو برنامج التأمين الصحي للمواطنين في الولايات المتحدة الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر ، مربكًا ، وإذا كان قد تم تقديره على أنه مكلف للغاية ، فإن الجزء A من Medicare يغطي التكاليف المرتبطة بالإقامات في المنشآت الطبية ، بينما يدفع الجزء ب تكاليف أشياء أخرى مثل نتائج المختبر ، زيارات الطبيب ، وبعض المعدات الطبية. تُعرف الجزء C من Medicare أيضًا باسم Medicare Advantage ، ويتم تقديمه من خلال شركات التأمين الصحي الخاصة. يتم تغطية مزايا وصف الأدوية في إطار الجزء Medicare Part D ، وهو اختياري. بشكل عام ، تغطية Medicare للرعاية طويلة الأجل محدود ، لكنه يدفع للإقامات القصيرة إذا تم استيفاء شروط معينة.
الرعاية الطبية 101
في عام 1965 ، وقع الرئيس ليندون جونسون برنامج الرعاية الصحية الأصلي ليصبح قانونًا. قدم البرنامج في الأصل جزأين:
- الجزء أ: التأمين على المستشفياتالجزء ب: التأمين الطبي
يغطي الجزء "أ" من "الرعاية الطبية" جزءًا كبيرًا من التكاليف المتعلقة بالمستشفيات للأشخاص المؤهلين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا ويشمل فقط الرعاية الطبية الضرورية والمهرة. وهذا يشمل الإقامة في المستشفى ، والمساكن ، ومرافق التمريض المهرة. يمكن للأشخاص غير المؤهلين للتغطية على أساس الدخل المشاركة في البرنامج إذا دفعوا رسومًا شهرية.
يعتبر Medicare Part B اختياريًا ويدفع جزءًا من الرعاية الطبية غير المقدمة للمستشفى ، مثل زيارات الطبيب وخدمات العيادات الخارجية الأخرى. هناك رسوم شهرية لهذا البرنامج. تخضع تغطية الجزء ب أيضًا للخصومات المختلفة والمدفوعات المشتركة.
لا يزال برنامج الرعاية الطبية يؤدي دوره الأصلي ، ولكن تم توسيعه في عام 1997 وصقله في عام 1999 ليشمل:
- الجزء ج: الرعاية الطبية ميزة
يمنح Medicare Part C للمشاركين المؤهلين الفرصة للتسجيل في خطط الرعاية الصحية الخاصة وتلقي جميع خدمات Medicare ، بما في ذلك الجزء A والجزء B ، من مزود خاص. المعروف أيضًا باسم Medicare Advantage ، وهو يعمل مثل تغطية الرعاية الصحية التي يقدمها معظم أصحاب العمل. تتوفر قائمة من العروض مع مجموعة متنوعة من خيارات التغطية والمدفوعات المشتركة والتكاليف الشهرية. يغطي المزود الخاص أيضًا الخدمات التي لا يوفرها الجزءان A و B. ويتاح الجزء C في معظم المناطق ويوفر طريقة ملائمة لتلقي الخدمات الطبية.
في عام 2006 ، تم توسيع Medicare مرة أخرى لتقديم:
- الجزء د: تغطية وصفة الدواء
إن برنامج Medicare Part D هو برنامج تأمين اختياري يتقاضى رسومًا شهرية مقابل تغطية الأدوية الموصوفة. تختلف التكلفة الشهرية اعتمادًا على خيارات التغطية التي تختارها. مثل خطط الرعاية الصحية المقدمة من صاحب العمل ، يعقد الجزء D جلسة تسجيل مفتوحة من 15 نوفمبر إلى 31 ديسمبر من كل عام ، حيث يمكن للمشاركين في البرنامج اختيار تغيير خيارات التغطية الخاصة بهم.
على الرغم من أن الجزء D عبارة عن برنامج تطوعي ، يتعين على مستلمي الرعاية الطبية مراجعة احتياجاتهم الصحية بشكل جدي فور الحصول على الأهلية لأن تكلفة الجزء D تزداد سنويًا للأفراد الذين يختارون عدم المشاركة فورًا على أهليتهم.
على الرغم من أن تغطية الأدوية الموصوفة مهمة بشكل خاص للعديد من كبار السن والجزء دال يساعد ، إلا أن البرنامج أثار انتقادات شديدة. يجد الكثير من الناس أن مجموعة خيارات التغطية والأسعار مربكة للغاية.
يمكن للمشاركين في Medicare Part A و B اختيار المشاركة في Part C و / أو Part D ، أو يمكنهم اختيار شراء تأمين إضافي من شركة نقل خاصة. يدفع هذا التأمين الإضافي ، الذي يطلق عليه تغطية Medigap ، المصاريف التي لا يغطيها Medicare. لا يحتاج المشاركون في الجزء C إلى شراء تغطية Medigap لأن الجزء C يتيح لهم اختيار التغطية الطبية التي تلبي معظم الاحتياجات.
الرعاية الطبية والرعاية الطويلة الأجل
تم تصميم برنامج Medicare لتوفير الرعاية الطبية ، وليس تكلفة الرعاية الطويلة الأجل (LTC). على هذا النحو ، فإن تغطية Medicare للاحتياجات طويلة الأجل محدودة للغاية ، ولكنها ستغطي فترات قصيرة في بعض الحالات. على وجه التحديد ، على افتراض أنك مؤهل ، قد تدفع Medicare ما يصل إلى 100٪ من تكاليفك في دار لرعاية المسنين خلال أول 20 يومًا في فترة الاستحقاق. بمجرد مرور 20 يومًا ، تدفع مبلغ تأمين مشترك كبيرًا من 21 إلى 100 يوم لكل فترة استحقاق.
لكي تدفع Medicare تكاليف LTC على الإطلاق ، يجب أن تستوفي ثلاثة معايير:
- قاعدة 72 ساعة - يجب أن تكون قد دخلت المستشفى لمدة ثلاثة أيام كاملة على الأقل وثلاث ليال كاملة. العديد من الإقامة في المستشفى هي ثلاثة أيام وليلتان. على سبيل المثال ، يمكنك الدخول لاستبدال مفصل الورك صباح الاثنين وتغادر بعد ظهر الأربعاء. الضرورة الطبية - يجب أن تفي رعايتك بالمتطلبات التالية: يجب أن تكون ضرورية من الناحية الطبية. يجب أن تكون الرعاية التي يمكن تقديمها فقط في دار لرعاية المسنين ، في معظم الحالات ، من قبل موظفين مهرة. يجب أن تنتج عن الحالة التي تم إدخالك فيها إلى المستشفى. الأماكن التي يمكن فيها تقديم الرعاية - في جميع الحالات تقريبًا ، يذهب المرضى الذين يغادرون المستشفى مباشرةً إلى دار لرعاية المسنين للحصول على مزيد من الرعاية.
هناك فرق بين الرعاية الماهرة والضرورية طبياً ، بدلاً من الرعاية التي هي رعاية ، وهي غير طبية مثل الاستحمام والأكل. إن القضية الحيوية هي تحديد ما إذا كنت بحاجة إلى مساعدة في أنشطة الحياة اليومية (ADL) ورعاية الحضانة. كبار السن الذين يحتاجون إلى المساعدة في رعاية الحضانة و ADLs - والذين يستنفدون مواردهم أو ذوي الدخل المنخفض - غالبًا ما يتم تغطيتهم بواسطة كلا من Medicare و Medicaid.
لا يدفع برنامج Medicare تكاليف الإقامة في مرفق تمريض ماهر بعد يوم 100.
مع بعض الاستثناءات ، يدفع Medicare للحصول على رعاية ماهرة ضرورية من الناحية الطبية في محيط دار لرعاية المسنين. إذا كنت بحاجة إلى الرعاية الصحية المنزلية أو الرعاية الماهرة ، فقد تدفع Medicare حتى يأتي مقدم الرعاية إلى منزلك لتناسب احتياجاتك. استثناء آخر هو نهاية العمر أو رعاية المسنين. تختلف المستويات والمواقع الدقيقة لتلقي الرعاية الماهرة من ولاية إلى أخرى .
باختصار ، لم يتم تصميم Medicare لتقديم المساعدة مع ADL أو لتقديم المساعدة والمساعدات لإبقائك في منزلك أو في مرفق معيشي مساعد. عادة ما يكون توفير الأموال للرعاية طويلة الأجل هو دور التأمين الطبي والـ LTC.
الخط السفلي
يمكن أن يكون من الصعب فهم القواعد واللوائح التي تغطي الرعاية الطبية ، خاصة عندما يتعلق الأمر بالحاجة إلى مساعدة مع ADLs أو بحاجة إلى رعاية طبية. إن عدم فهم الفرق قد يكلفك أنت أو عائلتك غالياً. قد تتكلف الرعاية الطبية أكثر وتوفر تغطية وفوائد أقل مما كنت تعتقد. يمكن أن يساعدك استغراق الوقت والطاقة في تحديد أفضل مجموعة من خيارات التغطية في تجنب المفاجآت غير السارة والمكلفة على الطريق.
