جدول المحتويات
- نطاق FMLA
- 380-ه لحالة الموظف الصحية
- 380-F لحالة صحة الأسرة
- 381 الأهلية والحقوق
- 382 إشعار التعيين
- 384 لإجازة الأسرة العسكرية
- 385 للعناية بالخدمة
- 385-V لإجازة مقدم الرعاية المخضرم
- الخط السفلي
نطاق FMLA
تنطبق FMLA على الموظفين العموميين والخاصين الذين عملوا مع صاحب العمل نفسه لأكثر من 1250 ساعة خلال العام الماضي. يحصر القانون نطاقه على أرباب العمل الذين يزيد عددهم عن 50 موظفًا كما يستبعد - أو يحد - فئات محددة من موظفي المستوى الأعلى. إنه يمنح الموظفين المؤهلين القدرة على التوقف عن العمل لمدة تصل إلى 12 أسبوعًا - بدون أجر - عندما يواجهون حاجة مؤهلة. وتشمل الاحتياجات رعاية أحد أفراد الأسرة المرضى ، وتميل إلى طفل جديد - سواء بالولادة أو بالتبني ، والتعافي من إصابة خطيرة أو مرض. تشمل أنواع الأغراض الطبية والعائلية المؤهلة أيضًا التبني أو الحمل أو الرعاية البديلة أو المرض العائلي أو الشخصي أو الإجازة العسكرية.
يشرف قسم الأجور والساعات التابع لوزارة العمل الأمريكية (DOL-WHD) على برنامج FMLA. لقد قاموا بتعيين سبعة نماذج مختلفة من طلبات FMLA تتوافق مع سبب الإجازة المؤهلة وكمية المعلومات التي يطلبها صاحب العمل من أجل الموافقة على الطلب أو رفضه. يمكنك تنزيل النموذج من موقع DOL-WHD أو عن طريق الاتصال بهم على 1-866-487-9243. أيضًا ، يمكن أن يساعدك مسؤول الموارد البشرية في تحديد موقع التطبيق الصحيح لطلبك.
فيما يلي وصف الأشكال المختلفة والمعلومات المطلوبة لكل منها.
نموذج FMLA WH-380-E لحالة الموظف الصحية
يمكن لصاحب عملك استخدام الاستمارة 380-E (شهادة مقدم الرعاية الصحية للحالة الصحية الخطيرة للموظف) للحصول على شهادة طبية حسب حاجتك لأخذ إجازة من العمل. يحتوي هذا النموذج على ثلاثة أقسام ، قسم سيكملها صاحب العمل ، وقسم واحد لإكماله ، والقسم الأخير هو لإكمال طبيبك أو مقدم الرعاية الصحية.
عادة ما يعطيك مكتب الموارد البشرية الخاص بك النموذج المكتمل جزئيا لتتمكن من إكماله.
وهو يغطي معلومات حول حالتك ، بما في ذلك:
- عندما تبدأ المدة الزمنية التي قد تستغرقها ، كلما تطلبت حالتك الإقامة في منشأة طبية طوال الليل ، وإذا كان الأمر كذلك ، فحينما تكون مسؤولياتك الوظيفية تمنعك حالتك من الوفاء بأعراضك وتشخيصك وعلاجك كم من الوقت تحتاجه ، وما إذا كان ذلك مستمراً أو متقطعًا - ما إذا كانت حالتك ستحتاج إلى علاج متابعة سيتطلب منك تفويت عملك
نموذج FMLA WH-380-F لحالة صحة الأسرة
يمكنك استخدام نموذج 380-F (شهادة موفر الرعاية الصحية للحالة الصحية الخطيرة لأفراد الأسرة) لإخبار صاحب العمل أنك بحاجة إلى الحصول على إجازة لرعاية أحد أفراد الأسرة المصاب بمرض خطير أو مصاب. ستحتاج إلى تقديم اسم أحد أفراد عائلتك وعلاقتك بأحد أفراد الأسرة (فقط الأقارب مؤهلون فقط). ستحتاج أيضًا إلى وصف نوع الرعاية التي يجب أن تقدمها ومقدار الراحة الذي ستحتاجه. يتطلب هذا النموذج ، مثل 380-E ، من صاحب العمل والموظف وممارس الرعاية الصحية إكمال معلومات محددة.
يجب على مزود طبي قريبك إكمال بقية النموذج بمعلومات مشابهة لتلك المطلوبة في النموذج 380-E مثل:
- متى بدأت الحالة؟ كم من الوقت يمكن أن يدوم أي نوع من الرعاية احتياجاتك النسبية وغيرها من المعلومات الطبية الهامة مثل الجدول الزمني للرعاية
والفكرة هي لشرح سبب غيابك عن العمل.
نموذج FMLA WH-381 الأهلية والحقوق
الاستمارة 381 (إشعار الأهلية والحقوق والمسؤوليات) عبارة عن مستند إخطار قد يقدمه لك صاحب العمل الخاص بك في غضون خمسة أيام عمل من تلقي إشعار بنيتك في الحصول على إجازة FMLA. يؤكد هذا النموذج المعلومات التي قدمتها إلى صاحب العمل ، بما في ذلك تواريخ وسبب إجازتك. لا تحتاج إلى إكمال أي جزء من هذا النموذج.
ومع ذلك ، بناءً على كيفية قيام صاحب العمل بإكمال هذا النموذج ، قد تحتاج إلى اتخاذ خطوات إضافية. إذا كان صاحب العمل يستخدم هذا النموذج لتأكيد إجازتك والموافقة عليها ، فلا يوجد ما عليك فعله. ولكن قد يستخدم صاحب العمل هذا النموذج لطلب إرسال أحد التقارير الأخرى الموضحة إلى:
- تأكد من حاجتك لأخذ الإجازةأثبت إثبات علاقتك بأفراد الأسرة الذين تطلب إجازة لرعاية إجازة عائلة عسكرية ثيقة
قد يقول أيضًا 381 أنك بحاجة إلى اتخاذ الخطوات اللازمة للحفاظ على تأمينك الصحي أثناء إجازتك. قد تحدد أيضًا أنه يتعين عليك تقديم تقرير دوري إلى صاحب العمل أثناء إجازتك لإعلامهم بموعد وما إذا كنت تتوقع العودة إلى العمل.
FMLA نموذج WH-382 إشعار التعيين
هناك عدة أسباب وراء قيام صاحب العمل بتسليمك النموذج 382 (إشعار التعيين). لا يوجد شيء يمكنك ملؤه بنفسك ، ولكن إذا كان صاحب العمل يستخدم هذا النموذج لطلب معلومات إضافية لتحديد ما إذا كان طلب الإجازة صالحًا ، فستحتاج إلى اتخاذ الخطوات اللازمة لتوفير هذه المعلومات.
أيضًا ، إذا كان صاحب العمل يستخدم هذا النموذج لإخبارك بأنه يطلب رأيًا طبيًا آخر أو ثالثًا بشأن قدرتك على العمل ، فستحتاج إلى اتخاذ الترتيبات لذلك الموعد الطبي. يجب على صاحب العمل دفع فاتورة هذه الآراء.
(تعرف على المزيد حول حقوق العمال في الراتب مقابل كل ساعة: كيف تختلف المنافع والقوانين .)
نموذج FMLA WH-384 لإجازة الأسرة العسكرية
يمكن لصاحب العمل أن يطلب منك إكمال النموذج 384 (شهادة من التأهيل المؤهل للحصول على إجازة عائلية عسكرية) لإثبات حاجتك إلى الحصول على إجازة بموجب أحكام FMLA الخاصة لأفراد الخدمة العسكرية وأسرهم. على سبيل المثال ، قد تحتاج إلى إجازة لاتخاذ ترتيبات مالية ورعاية الطفل في انتظار نشر زوجتك.
يسألك هذا النموذج للحصول على معلومات حول المدة وعدد المرات التي ستحتاج فيها إلى تفويت العمل ، واسم العضو العسكري الذي يرتبط به هذا الطلب ، وعلاقتك به / لها وتواريخ عمله الفعلية. ستحتاج إلى تحديد سبب طلب الإجازة وتقديم دليل على وجه التحديد في شكل أوامر الخدمة الفعلية لعضو الخدمة أو المستندات الأخرى المقبولة.
FMLA Form WH-385 for Servicemember Care
استخدم نموذج 385 (شهادة للإصابة الخطيرة أو مرض موظف الخدمة المغطى لإجازة عائلة عسكرية) لطلب إجازة لرعاية أحد أفراد الخدمة المرضى أو المصابين. ستستخدم 385 لتقديم تفاصيل عن الشخص الذي ستهتم به ، بما في ذلك علاقتك بهذا الشخص ومقدار الراحة الذي تتوقعه.
بعد ذلك ، ستحتاج إلى تقديم النموذج إلى المزود الصحي المؤهل لعضو الخدمة (مثل طبيب من وزارة الدفاع) لجعله يكمل أقسام النموذج حول حالة عضو الخدمة وعلاجه.
نموذج FMLA WH-385-V لإجازة مقدم الرعاية المخضرم
ستحتاج أيضًا إلى ملء تاريخ تفريغ المخضرم ، وبيان ما إذا كان قد تم تفريغه من المخضرم بشكل خاطئ ، وتقديم رتبة المخضرم وفرعه في وقت الخروج ، وتحقق من المربع الذي يشير إلى ما إذا كانوا يتلقون علاجًا طبيًا للإصابة أو مرض. يجب عليك بعد ذلك وصف نوع الرعاية التي تحتاجها ومقدار الوقت الذي تحتاجه لتوفير هذه الرعاية. بعد ذلك ، ستقوم بتقديم النموذج إلى مقدم الخدمة الصحية المخضرم المؤهل (مثل طبيب من وزارة الدفاع) وتطلب منهم إكمال أقسام النموذج حول حالة المخضرم وعلاجه.
الخط السفلي
معظم نماذج FMLA لا تتطلب منك ملء النموذج بنفسك - فهي تتطلب منك اتخاذ خطوات معينة لإثبات حاجتك لأخذ إجازة أو تقديم معلومات حول المدة التي ستفقدها في العمل. عادة ما يكون صاحب العمل أو الطبيب هو الذي يملأ غالبية الاستمارة. يعد استخدام صاحب العمل لهذه النماذج اختياريًا ، لكن يمكن أن يكون مفيدًا في إضفاء الطابع الرسمي على الترتيبات بين أصحاب العمل والموظفين لضمان وفاء الطرفين بحقوقهم ومسؤولياتهم.
(لمعرفة المزيد حول قانون الإجازة العائلية والطبية ، اقرأ كيف تعمل FMLA وتحمي وظيفتك .)
