كجزء من قانون الرعاية بأسعار معقولة ، تم فتح سوق التأمين الصحي (أو "تبادل") مرة أخرى للعمل في 1 نوفمبر 2015 ، عندما بدأت التغطية المفتوحة للتسجيل للرعاية الصحية لعام 2016. The Marketplace هي تجربة تسوق شاملة عبر الإنترنت للتغطية الصحية تهدف إلى تسهيل المقارنة بين الأفراد والأسر وشرائهم. ثلاثة عشر ولاية لها سوقها الخاص ؛ الشريك الباقي في تبادل HealthCare.gov الفيدرالي أو يديره.
للوصول بسرعة إلى خطة ولايتك ، انقر هنا وأدخل اسم ولايتك. يقدم كل من هذه الأسواق مجموعة متنوعة من الخطط من شركات التأمين الصحي المشاركة.
بالإضافة إلى العثور على التغطية الصحية ، يمكنك استخدام "السوق" لمعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على إعانات اتحادية توفر المال ، بما في ذلك تخفيضات تقاسم التكاليف ، والتي يمكن أن تخفض تكاليفك الخارجية ، والاعتمادات الضريبية المتقدمة المتقدمة ، والتي تخفض أقساط شهرية
تتوفر هذه الإعانات فقط في السوق ، ويمكن أن تحدث فرقًا كبيرًا في نوع التغطية التي قد تكون قادرًا على تحملها. أثناء التسجيل المفتوح ، الذي يمتد من 1 نوفمبر إلى 31 يناير 2016 ، يمكنك إعداد حساب وملء الطلب عبر الإنترنت في Marketplace لولتك لمعرفة خيارات التغطية الصحية المتاحة لك ومعرفة ما إذا كنت مؤهلاً للحصول على الإعانات.
بغض النظر عن المكان الذي تعيش فيه ، يتم تقسيم جميع الخطط الموجودة في Marketplace إلى أربعة مستويات "معدنية" - البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية - استنادًا إلى الطريقة التي تتوقع بها أنت والخطة مشاركة تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بك. نوضح هنا مستويات التغطية المختلفة ونحدد بعض المصطلحات الأساسية لمساعدتك في اتخاذ قرار بشأن خطط التأمين الصحي البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية.
فهم التكاليف خارج الجيب
الممتازة
عند شراء التأمين الصحي ، فإن المبلغ الذي تدفعه للتغطية كل شهر يسمى العلاوة. أنت تدفع هذا سواء ذهبت للطبيب أم لم تذهب إليه ، أو زرت المستشفى أو اشترت أدوية طبية. عندما تتلقى الرعاية الصحية وإذا كنت تتلقىها ، فإن تكاليفك - علاوة على قسط التأمين - تستند إلى خطتك القابلة للخصم والسداد المشترك والعملات النقدية والحد الأقصى المسموح به. من أجل اتخاذ خيارات مستنيرة عند مقارنة وشراء الخطط الصحية ، من المهم أن نفهم معنى هذه المصطلحات.
خصم
الخصم هو المبلغ الذي يتعين عليك دفعه مقابل الخدمات المغطاة قبل أن يبدأ التأمين في الدفع. على سبيل المثال ، إذا كان لديك خصم قدره 2000 دولار ، فسوف تدفع 100٪ من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك حتى يصل المبلغ الذي دفعته إلى 2000 دولار. بعد استيفائك للخصم ، قد تتم تغطية بعض الخدمات بنسبة 100٪ بينما تتطلب الخدمات الأخرى منك سداد قيمة العملة (أكثر على ذلك أدناه).
المشاركة في التسديد
الدفع المشترك (يُسمى أحيانًا "copay") هو مبلغ ثابت بالدولار تدفعه مقابل خدمات رعاية صحية معينة. عادة ، سيكون لديك مبالغ سداد مختلفة لأنواع مختلفة من الخدمة ، مثل دفع 25 دولارًا أمريكيًا لزيارة مكتب الطبيب أو 150 دولارًا أمريكيًا كدفعة عن زيارة غرفة الطوارئ. في معظم الحالات ، لا يتم احتساب أي دفعات مشتركة تقوم بخصمها.
التأمين المشترك
يُطلق على حصتك من تكاليف خدمة الرعاية الصحية اسم العملة. عادةً ما يتم احتساب هذا كنسبة مئوية ثابتة من التكلفة الإجمالية للخدمة ، مثل 15٪ أو 30٪. ركلات الصرافة تبدأ بعد استيفائك للخصم. على سبيل المثال ، افترض أنك قد استوفيت بالفعل مبلغ 2000 دولار الخاص بك للخصم وأن 15 مليون دولار من خطتك النقدية. إذا كان لديك رسوم مستشفى تبلغ 1000 دولار ، فستكون حصتك من التكاليف 150 دولارًا (15٪ من 1000 دولار). إذا كان التأمين النقدي الخاص بك 30 ٪ ، فإن حصتك ستكون 300 دولار.
خارج الجيب الحد الأقصى
الحد الأقصى للخطة (أو الحد الأقصى المسموح به للخطة) للخطة هو أقصى ما تدفعه خلال فترة السياسة (عادة ما تكون سنة) قبل أن تبدأ خطتك في دفع 100٪ من المبلغ المسموح به. لا يتم احتساب الأموال التي تدفعها مقابل أقساط الرعاية الصحية التي لا تغطيها خطتك (مثل الجراحة الاختيارية) في حدود الحد الأقصى المسموح به.
بناءً على خطتك ، قد يتم تطبيق خصمك و / أو سدادك و / أو ضمانك النقدي في حدود الحد الأقصى المسموح به. خطط الرعاية الصحية المختلفة لها حدود قصوى مختلفة. ومع ذلك ، بموجب إصلاح الرعاية الصحية ، فإن حدود عام 2016 تبلغ 6850 دولارًا للأفراد و 13،700 دولار للعائلات.
فائدة جديدة مهمة لعام 2016: حتى لو كان حد خطة الأسرة أعلى ، يجب أن تبدأ أعداد كبيرة من خطط التأمين في الدفع عندما تصل النفقات الصحية لأي فرد من أفراد الأسرة إلى الحد الأقصى البالغ 6،850 دولار. في السابق ، كان بإمكانهم رفض الدفع حتى يصل إنفاق الأسرة بأكمله إلى الحد الأعلى للأسرة.
تسمى هذه السياسة "حد الإنفاق المضمّن". بدءًا من خطط عام 2016 ، يجب أن تتبع خطط المجموعات الكبيرة غير الممولة ذاتيا والكثير هذه السياسة لأي فرد في خطة الأسرة التي يوجد بها حد أقصى يتجاوز الحد الفردي (6،850 دولارًا). تقدم جمعية إدارة الموارد البشرية شرحًا أكثر تفصيلًا.
الفوائد الصحية الأساسية
لكي تشارك شركة تأمين في Marketplace ، يجب عليها تقديم خطط Silver و Gold على الأقل. بغض النظر عن الخطة التي تختارها - البرونزية أو الفضية أو الذهبية أو البلاتينية - سيتم تغطية نفس مجموعة الفوائد الصحية الأساسية:
- علاج الإدمانخدمات المريض التنفسية رعاية الأطفال حديثي الولادة والأطفالعلاج الأمراض المزمنة (مثل مرض السكري والربو) خدمات الطوارئالاستشاريالخدمات الجراحيةرعاية الأمومةخدمات الصحة العقليةالعلاج الطبيعي والبدنيأدوية الوصفات الطبيةالعقاقير الطبيةعقاقير الوقاية (مثل اللقاحات وفحوصات السرطان)
المزايا المغطاة هي خدمات الرعاية الصحية التي يدفعها المؤمن الخاص بك بموجب خطتك. قد تظل مطالبًا بدفع دفعات مشتركة أو ضمان نقدي ، ولكن الخدمة معترف بها في خطتك. وبالمقارنة ، إذا لم تتم تغطية الخدمة - مثل الجراحة الاختيارية أو العناية بتقويم العمود الفقري - فستكون مسؤولاً عن 100 ٪ من التكاليف المرتبطة.
الفوائد الصحية الأساسية هي الحد الأدنى لمتطلبات جميع الخطط في السوق ؛ ستوفر بعض الخطط تغطية إضافية ، ولكن لا يمكن أن تقدم خطة أقل.
القيمة الاكتوارية
يتم التمييز بين المستويات الأربعة للخطط الصحية - البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية - بناءً على قيمتها الاكتوارية: متوسط نسبة نفقات الرعاية الصحية التي ستدفعها الخطة. كلما ارتفعت القيمة الاكتوارية (أي الذهب والبلاتين) ، زادت الخطة التي ستدفعها مقابل فاتورتك ، وبالتالي انخفضت تكاليفك الخارجية على الخصومات والمدفوعات والسندات النقدية.
الجانب السلبي للخطط التي توفر المزيد من التغطية هو أنك سوف تدفع قسط أعلى كل شهر.
في المتوسط ، ستغطي الخطة البرونزية 60٪ من النفقات الطبية المغطاة ، وستكون حصتك هي النسبة المتبقية البالغة 40٪. القيمة الاكتوارية لكل نوع من الخطط مبينة هنا:
صورة لجولي بانج © Investopedia 2020
قد تأتي حصتك من التكاليف في شكل خصم كبير مع انخفاض قيمة العملات المعدنية بمجرد الوفاء بالخصم الخاص بك. قد تقدم خطة أخرى خصمًا منخفضًا مع ارتفاع قيمة العملة النقدية. على سبيل المثال ، تقدم Silver Plan A (التي تدفع عادة 70٪ من نفقات الرعاية الصحية الخاصة بك) مبلغًا عاليًا قدره 2000 دولار للخصم و 15٪ منخفضة من العملات المعدنية. لدى Silver Plan B ، من ناحية أخرى ، مبلغ 250 دولارًا قابلاً للخصم ، لكن مع ضمان أعلى بنسبة 30٪ من العملات المعدنية.
كم ستكون التكلفة؟
لأي خطة ، سيتم تحديد قسطك الشهري على عدة عوامل تشمل:
- عمرك سواء كنت تدخن أو لا تدخن (في بعض الولايات ، ستدفع "تكلفة إضافية" إذا كنت مدخنًا) أين تعيش وكيف يسجل الكثير من الناس معك (الزوج و / أو الطفل) شركة التأمين الخاصة بك
نظرًا لأن Marketplace في ولايتك يسمح لشركات التأمين الخاصة المختلفة بتقديم خطط ، فقد تكلف الخطة الفضية من إحدى الشركات أكثر أو أقل من نفس الخطة التي تقدمها شركة تأمين مختلفة. ومع ذلك ، فإن الخطط التي تقدمها نفس الشركة ستزيد في السعر حيث ترتفع القيمة الاكتوارية والمبلغ الذي تدفعه الخطة.
كما نوقش أعلاه ، يبلغ الحد الفيدرالي للمصروفات السنوية للأفراد (لا يشمل الأقساط الشهرية) 6،850 دولارًا ؛ سقف الأسرة هو 13،700 دولار. قد تحتوي بعض الخطط على أغطية خارج الجيب.
تحديد الخطة التي هي الأفضل بالنسبة لك
يمكن مقارنة الخطط واختيار واحد يكون تحديا. سيكون عليك التفكير في صحتك ووضعك المالي. بشكل عام ، إذا كنت تتوقع أن تحصل على العديد من زيارات الرعاية الصحية أو تتطلب وصفات طبية منتظمة ، فقد تكون أفضل حالًا من خلال خطة الذهب أو البلاتين التي تدفع نسبة مئوية أعلى من التكاليف. من ناحية أخرى ، إذا كنت تتمتع بصحة جيدة بشكل عام ولا تتوقع الحصول على العديد من الفواتير ، فقد تشعر بالراحة في اختيار خطة برونزية أو فضية.
بالطبع ، حتى الأشخاص الأصحاء يمكن أن يتعرضوا لحوادث أو يصابون بالمرض وينتهي بهم المطاف بالكثير من الفواتير الطبية ، لذلك عليك أن تضع في اعتبارها تحمل المخاطر الخاصة بك. من المنطقي أيضًا التحقق من المستشفيات والأطباء المشمولين بالخطة التي تختارها.
إذا انخفض دخلك بين 100٪ و 250٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (11،770 دولارًا إلى 29،425 دولارًا للفرد) ، فقد تكون مؤهلاً للحصول على إعانة لخفض تكلفة المشاركة ، مما قد يساعد في خفض الخصومات والمدفوعات والخصم النقدي. لتلقي تخفيضات مشاركة التكلفة ، يجب عليك شراء خطة فضية من السوق. لا يزال لديك مجموعة متنوعة من الخطط التي يمكنك الاختيار منها ، ولكن يجب أن تكون فضيًا لتكون قادرًا على الاستفادة من دعم خفض التكاليف.
سيتأهل العديد من الأشخاص للحصول على ائتمانات ضريبية متقدمة متقدمة ، وهو نوع من الدعم يخفض قسطك الشهري. قد تكون مؤهلاً للحصول على هذا الدعم إذا انخفض دخلك بين 100٪ و 400٪ من مستوى الفقر الفيدرالي (11،770 دولار إلى 47،080 دولار للفرد).
إعانات خفض التكلفة وائتمانات الضريبة المتقدمة المتقدمة ليست تلقائية: يجب عليك التقدم بطلب للحصول على سوق التأمين الصحي.
الخط السفلي
عند اختيار خطة ، من المفيد أن تتذكر أن جميع الخطط - البرونزية والفضية والذهبية والبلاتينية - تغطي نفس المزايا الصحية الأساسية. سيكون قسط التأمين الصحي الشهري أعلى إذا اخترت خطة ذات مستوى أعلى ، مثل الذهب أو البلاتين. لكنك ستدفع أيضًا أقل في كل مرة تزور فيها أحد مقدمي الرعاية الصحية أو تملأ وصفة طبية. على العكس من ذلك ، سيكون القسط الشهري أقل إذا اخترت خطة برونزية أو فضية ، ولكنك ستدفع أكثر لكل زيارة طبيب أو وصفة طبية أو خدمة رعاية صحية تستخدمها.
قد يكون إيجاد توازن بين التغطية والتكاليف أمرًا صعبًا. بدءًا من 1 نوفمبر ، يمكنك مقارنة خطط 2016 على Marketplace للعثور على التغطية التي تناسب احتياجاتك المالية واحتياجات الرعاية الصحية. سوف تكون أيضًا قادرًا على التقدم بطلب للحصول على الإعانات الفيدرالية التي يمكن أن تساعد في تقليل تكاليفك.
