ما هو التأمين الطبي التكميلي للرعاية الطبية (SMI)؟
يستخدم مصطلح التأمين الطبي التكميلي للرعاية الطبية (SMI) لوصف نوع من بوليصة التأمين الصحي التي تبيعها شركات التأمين الخاصة لاستكمال سياسات الرعاية الطبية. يُعرف هذا النوع من التأمين المعروف أيضًا باسم Medigap ، بتكلفة خدمات الرعاية الصحية التي تقع خارج نطاق خطط التأمين على أجزاء الرعاية الطبية A و B. وهي تمتد إلى الفجوات التي لا يغطيها برنامج الرعاية الطبية الأصلية بما في ذلك الدفع المشترك ، والتأمين النقدي ، والخصومات.
الماخذ الرئيسية
- التأمين الطبي التكميلي هو نوع من بوليصة التأمين الصحي التي تبيعها شركات التأمين الخاصة لتكملة سياسات Medicare.It تغطي الفجوات الشائعة في خطط التأمين القياسية الخاصة بـ Medicare. تختلف تغطية SMI عن Medicare Part C ، والتي تعرف أيضًا باسم خطة Medicare Advantage.
كيف يعمل التأمين الطبي التكميلي (SMI)
يغطي التأمين الصحي التكميلي لـ Medicare الثغرات الشائعة في خطط التأمين القياسية في Medicare. يجب على الأشخاص الذين يتقدمون بطلب للحصول على تغطية Medigap المشاركة في كل من تغطية الجزء الأول من الرعاية الطبية وتغطية الجزء ب. تضيف SMI خططًا ، ولكنها لا تحل محل ، تغطية Medicare الأولية.
مدة التسجيل Medigap المفتوحة (OEP) ستة أشهر من اليوم الأول لشهر عيد ميلاد الفرد الـ 65. قد تحتوي هذه الخطط أيضًا على تسجيل مفتوح لمدة ستة أشهر بعد الاشتراك في تغطية الجزء ب.
يدفع الأفراد المؤمن عليهم أقساط شهرية لسياسات SMI أو Medigap الخاصة مباشرة إلى شركة التأمين. توجد هذه العلاوات علاوة على الأقساط المدفوعة مقابل Medicare Parts A. B و D. وهذا يعني أن شخصًا لديه Medigap سيدفع علاويتين - الأولى للجزء B وكذلك علاوة على الخطة التي تقدمها الشركة الخاصة. على الرغم من أن شركات التأمين الخاصة تقدم خطط SMI ، فإن الحكومة الفيدرالية تطلب من الشركات توحيد تغطية السياسة. يعني هذا التقييس أن خطة Medigap Plan C من المزود Z توفر نفس التغطية التي توفرها الخطة C من المزود Y.
يجب أن تغطي جميع خطط SMI الشروط الموجودة مسبقًا بعد فترة انتظار مدتها ستة أشهر. ومع ذلك ، قد يتمكن أولئك الذين لديهم تغطية طبية مستمرة لمدة ستة أشهر قبل التسجيل من تجنب ذلك والحصول على تغطية فورية.
إعتبارات خاصة
تتلقى معظم سياسات Medigap معلومات مطالبة عن طريق الجزء Medicare مباشرةً من برنامج Medicare. تقوم شركة التأمين الخاصة بعد ذلك بتحويل الفرق مباشرة إلى مقدم الرعاية الصحية. تقدم بعض الخطط مدفوعات إلى المستشفيات بناءً على معلومات مطالبة الجزء الأول من الرعاية الطبية ، ولكن هذا أقل شيوعًا. تتطلب Medicare أن تدفع السياسات للأطباء الذين يشاركون في Medicare مباشرةً إذا طلب أحد المرضى أن تقوم شركة التأمين بذلك.
تحذر مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية (CMS) المشترين المحتملين من سياسات Medigap من أن يكونوا يبحثون عن ممارسات احتيالية. تشمل عمليات الاحتيال الشائعة أساليب البيع عالية الضغط ، أو بيع سياسات مكررة ، أو سياسات البيع عندما يكون شركات التأمين على دراية بأن الأفراد لديهم تغطية من برنامج حكومي غير متوافق مثل Medicaid أو Medicare Advantage.
تنظم بعض الولايات أيضًا أنواع سياسات Medigap التي تبيع داخل حدودها. على الرغم من أن سياسات Medigap مرتبطة بـ Medicare ، إلا أنها تأتي من شركات التأمين الخاصة فقط. يجب أن يتذكر أولئك الذين يتسوقون لخطط تكميلية أنه من غير القانوني لشركات التأمين الخاصة أن تشوه سياسات Medigap باعتبارها برامج فدرالية.
التأمين الطبي التكميلي للرعاية الطبية (SMI) مقابل الجزء ج
تختلف تغطية SMI أو Medigap Plan C عن Medicare Part C ، والتي تعرف أيضًا باسم خطة Medicare Advantage. كما هو الحال مع الشركات الصغيرة والمتوسطة ، تأتي خطط Advantage من مزودي القطاع الخاص. تتضمن هذه الخطط واستبدال تغطية الرعاية الطبية الجزء A و B و D ، باستثناء رعاية المسنين. تشمل التغطية عمومًا:
- استقطاعات تغطية الجزء الأول والجزء ب ، مدفوعات التأمين للمستشفيات ورعاية المسكن. تكاليف المستشفى لمدة تصل إلى 365 يومًا إضافية بعد تغطية الرعاية الطبية الأصلية - الجزءان ألف وباء - استنفادالتأمين والمشاركة في تغطية تغطية الجزء ب.التأمين لمرافق التمريض الماهرة الإجراءات الطبية 80 ٪ من التكلفة المعتمدة لتغطية الطوارئ السفر في الخارج
الرعاية الطبية يدفع أقساط الجزء C للمشاركين. الخطط لديها هيكل من منظمة صيانة الصحة (HMO) ، وخطط منظمة موفر المفضل (PPO) ، وخطط خاصة مقابل رسوم الخدمات (PFFS) ، وخطط الاحتياجات الخاصة (SNPs). تمنع الحكومة الفيدرالية شركات التأمين الخاصة من بيع سياسات Medigap للأفراد المسجلين في برنامج Medicare Advantage. ليكون مؤهلاً ، يجب أن يعيش الفرد في منطقة الخدمة بالخطة ، وأن يكون لديه أجزاء من الرعاية الطبية A و B ، وليس لديه مرض كلوي في المرحلة النهائية. هذه الخطط تأتي من مزودي القطاع الخاص الذين لديهم موافقة الحكومة.
لا تغطي خطط SMI رسوم الطبيب أعلى من الرسوم الطبية المقبولة ويجب أن يتحملها المريض. تختلف التغطية التأمينية التكميلية الخاصة بالأسنان والبصر والنظارات وأدوات مساعدة السمع والتمريض الخاص وفقًا للمقدم. قد يقدم بعض مقدمي الخدمات أيضًا مزايا إضافية للرعاية طويلة الأجل وتغطية الأدوية.
لا تغطي SMI مصاريف الطبيب التي تزيد عن الرسوم الطبية المقبولة ويجب دفعها من قبل المريض.
أنواع خطط الرعاية الطبية
الجزء أ
تشمل تغطية الجزء "أ" من "الرعاية الطبية" الرعاية في المستشفى ، ومرفق التمريض الماهر أو الرعاية المنزلية للتمريض ، ورعاية المسنين ، والخدمات الصحية المنزلية. لا تغطي هذه الخطة جميع خدمات التمريض المنزلي ، مثل الرعاية البسيطة للحضانة إذا كان هذا هو كل ما يتطلبه المريض.
الجزء أ تغطية لمعظم الناس مجاني لأنهم ساهموا في الرعاية الطبية من خلال ضرائب الرواتب. لكن أي شخص قدم أقل من 30 ربع ضرائب الرعاية الطبية مطلوب لدفع قسط سنوي. يتم تحديث الأقساط سنويًا ، وتتراوح بين 252 دولارًا و 458 دولارًا لعام 2020 ، اعتمادًا على أهليتها الفصلية للتغطية. سوف تساعد خطط SMI في تغطية هذه النفقات الخارجية.
على الرغم من أن العلاوات قد تكون مجانية لمعظم المسجلين في الرعاية الطبية ، فهناك بعض النفقات التي يجب أن تغطيها. لعام 2020 ، تبلغ خصومات الإقامة في المستشفى للمرضى الداخليين 1،408 دولار. يغطي هذا أول 60 يومًا لمستشفى. المشاركة في الدفع بعد اليوم الواحد والستين ، وبعد ذلك يتحمل المرضى المسؤولية عن 352 دولارًا يوميًا لليوم 61 إلى 90 الذي يقضونه في المستشفى.
الجزء ب
يُعرف الجزء ب إلى جانب الجزء أ باسم الرعاية الصحية الأصلية. الجزء ب اختياري في معظم الحالات. إنه يساعد في دفع تكاليف الرعاية الطبية الروتينية مثل زيارات الطبيب ، والمعدات الطبية المعمرة ، وخدمات الصحة المنزلية ، وخدمات العيادات الخارجية ، وخدمة الإسعاف ، والعلاج الطبيعي ، والعديد من الاحتياجات الطبية الأخرى. الأقساط السنوية لها أساس على الدخل المكتسب في السنوات التي سبقت التسجيل.
مثل تغطية الجزء "أ" ، تقوم "مديكير" بضبط الأقساط وأسعار الخصم كل عام. يبلغ القسط الشهري القياسي للجزء ب لعام 2020 ما قدره 144.60 دولارًا والمبلغ السنوي المخصوم 198 دولارًا. زيادة أقساط التأمين لأولئك الذين يعتبرون في شريحة أعلى الدخل. سوف تساعد خطط SMI في تغطية هذه النفقات الخارجية.
الجزء د
توفر تغطية الجزء D فوائد الأدوية الموصوفة للأشخاص المسجلين. التكاليف الفعلية للمشارك الفرد تميل إلى أن تختلف تبعا لعدة عوامل بما في ذلك:
- نوع الخطةالأدوية التي يستخدمونها والصيدلية التي يختارونها
تأتي هذه الخطط من مزودي القطاع الخاص المعتمدين من الحكومة. لا يمكن لأي شخص مسجل في Medicare Part D الحصول على تغطية دوائية بوصفة طبية من خطة Medigap. تقوم Medicare بتحديث الحد الأقصى للمبالغ القابلة للخصم كل عام. اعتبارًا من عام 2020 ، يبلغ متوسط القسط الشهري المتوقع لتغطية الجزء D 30 دولارًا. سوف تساعد خطط SMI في تغطية هذه النفقات الخارجية.
