نظام الرعاية الصحية في العصر الحديث معقد بشكل مشهور ، حيث يعمل العديد من المكونات المختلفة لتلبية الاحتياجات الصحية وتوفير السلع والخدمات لعلاج المرضى.
في معظم الدول المتقدمة ، تكون صناعة الرعاية الصحية مسؤولة عن 10٪ على الأقل من إجمالي الناتج المحلي مع تزايد الإنفاق على الرعاية الصحية بشكل مستمر. نظرًا لأن قطاع الرعاية الصحية الكلي المزدهر قد فاق S&P لعدة سنوات ، فإن فهم هذه الصناعة له دور أساسي في تعزيز عائدات المحفظة.
الرعاية الصحية الوسيط
الجهات الفاعلة الرئيسية في مجال الرعاية الصحية بشكل عام هي شركات إدارة فوائد الصيدليات (PBM) ، التي تحقق إجمالًا ما يقرب من 300 مليار دولار من العائدات كل عام وتشرك أكثر من 210 مليون أمريكي من خلال خدماتها. PBMs بمثابة وسطاء بين شركات التأمين والصيدليات والشركات المصنعة تأمين انخفاض تكاليف الأدوية لشركات التأمين وشركات التأمين. نظرًا لأن تكاليف الأدوية قد انفجرت على مر السنين (على سبيل المثال ، حبوب التهاب الكبد C من جلعاد للعلوم (GILD) ، والتي تكلف 1000 دولار لكل حبة) ، فقد اعتمدت شركات التأمين أكثر على PBMs للسيطرة على التكاليف.
PBMs تجلب القيمة من خلال انخفاض تكاليف الأدوية لشركات التأمين ، ولكن كيف تفعل ذلك؟ إنهم يتفاوضون مع الصيدليات ومصنعي الأدوية لتأمين تخفيضات على أسعار الأدوية ، ثم يمررون هذه الخصومات إلى شركات التأمين ، أو يزيدون قليلاً من شحن الأدوية أو يحتفظون بأجزاء من الحسومات من أجل الحصول على الربح.
تعتمد شركات التأمين على PBMs لإدارة التكاليف ، وتستفيد PBMs من هذا الدعم للتفاوض مع شركات تصنيع الأدوية عن طريق المطالبة بخصومات على الأدوية مقابل وضع أدوية الشركة المصنعة أمام ملايين العملاء. علاوة على ذلك ، تتفاوض PBMs على العقود مع الصيدليات لإنشاء شبكات لصيدليات البيع بالتجزئة لتوزيع الأدوية.
PBM Marketspace
تستغل PBMs العديد من تدفقات الإيرادات. فهم يفرضون رسومًا على الخدمة للتفاوض مع الصيدليات وشركات التأمين ومصنعي الأدوية ومعالجة الوصفات الطبية وتشغيل صيدليات طلب البريد. يمكن للعقود المبرمة مع أكبر شركات التأمين تغيير احتمالات PBM بسرعة ، مما يمنحها قوة هائلة عند التفاوض مع شركات الأدوية والصيدليات. وبالتالي ، فإن توقيع عقد جديد عادة ما يؤدي إلى زيادة من رقمين في سعر السهم ، لذلك ليس من المستغرب أن تكون المنافسة شرسة ، حيث تعمل PBM على وضع نفسها على النحو الأمثل للتفاوض على العقود مع شركات التأمين.
وقد أدت هذه المنافسة إلى عدد كبير من صفقات الدمج والاستحواذ في هذا الفضاء - يسمح دمج PBMs بالحجم ، وبالتالي قوة التفاوض. تشرح اقتصاديات الحجم أهمية التوحيد والسبب في أن غالبية الحصة السوقية يشغلها حالياً عدد قليل من اللاعبين الرئيسيين ، وهم شركة Express Scripts Holding (ESRX) و CVS Health (CVS) و OptumRx ، مجموعة UnitedHealth Group Inc. (الصيدلية) خدمة الصيدلية.
بالإضافة إلى صفقات الاندماج والاستحواذ بين PBMs ، كان هناك أيضًا توحيد بين الصيدليات و PBM بسبب التآزر المتأصل بينهما. حصلت Rite Aid Corp. (RAD) مؤخرًا على EnvisionRX ، وتمكنت CVS Caremark منذ فترة طويلة من الوصول المباشر إلى شبكة صيدليات التجزئة التابعة لـ CVS والتي تضم 7800 متجر.
مشاكل قانونية
كما تشير الطبيعة المطلقة للعمل ، فإن PBMs هي أهداف شائعة للدعاوى القضائية والتدقيق الحكومي. نظرًا لأن المفاوضين من أطراف ثالثة ، فإن العديد من ممارساتهم التجارية مبهمة ، لذلك لم تكشف PBMs دائمًا عن الحسومات أو الخصومات أو بيانات الفواتير المفصلة أو النسبة المئوية للمدخرات التي يتم تمريرها إلى شركات التأمين.
تسعى الهيئات التشريعية للولاية إلى زيادة الشفافية وأحكام الإفصاح لتنظيم هذه الشركات بشكل أفضل. بالإضافة إلى ذلك ، كان هناك ضغوط لفرض واجب ائتماني على PBMs مما يتطلب منهم التصرف بما يحقق مصلحة شركات التأمين وخطط التأمين ، على غرار الالتزام القانوني للمستشارين الماليين بالتصرف بما يحقق مصلحة عملائهم. كل هذا يشير إلى التنظيم المحتمل لصناعة PBM التي يمكن أن تؤثر على الربحية المستقبلية.
الخط السفلي
على الرغم من عدم اليقين القانوني الذي يحيط بصناعة PBM ، فلا شك أن نطاق هذه الشركات في نمو مستمر. مع تسجيل Obamacare لملايين الأمريكيين الإضافيين في خطط التأمين الصحي جنبًا إلى جنب مع الشيخوخة المستمرة ، تعتمد شركات التأمين بشكل متزايد على مديري مستحقات الصيدلية لمعالجة ودفع مطالبات الأدوية الموصوفة بأسعار مخفضة لشركات التأمين.
