ما هو أقصى خارج الجيب؟
ماذا يعني الحد الأقصى للجيب؟ هذا الرقم - يُطلق عليه أيضًا الحد الأقصى المسموح به في الجيب - هو أكثر ما يدفعه حامل بوليصة التأمين الصحي كل عام لتغطية نفقات الرعاية الصحية المغطاة. تساعد هذه الحدود حاملي الوثائق في السيطرة على المخاطر من خلال وضع حد لحصتهم من تكاليف الرعاية الصحية. كما أنه يساعد شركات التأمين على التحكم في المخاطر من خلال جعل حاملي الوثائق مسؤولين عن جزء من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم.
بعد أن يفي حامل البوليصة بالحد الأقصى المسموح به ، تدفع شركة التأمين الصحي 100٪ من نفقات الرعاية الصحية المسموح بها. هذا يساعد الفرد على تجنب المشاكل المالية الكبيرة المرتبطة بارتفاع تكاليف الرعاية الصحية في السنوات التي يحتاجون فيها إلى الكثير من العلاج.
خارج الجيب أوضح الحد الأقصى
لا يتم احتساب أقساط التأمين الصحي في حدود الحد الأقصى المسموح به. كما لا تفرض رسوم الفواتير على الخدمات التي تتلقاها من موفري خارج الشبكة.
أيضًا ، التكاليف التي لا تعتبر نفقات مغطاة لا تذهب إلى الحد الأقصى المسموح به. على سبيل المثال ، إذا دفع المؤمن له 2000 دولار لعملية جراحية اختيارية غير مغطاة ، فلن يتم احتساب هذا المبلغ في حدود الحد الأقصى. هذا يعني أنه يمكن لحامل البوليصة أن يدفع أكثر من الحد الأقصى المسموح به في سنة معينة.
ومع ذلك ، يتم احتساب الخصومات والمبالغ المسددة والعملات النقدية جميعها في حدود الحد الأقصى المسموح به بموجب قانون الرعاية المعقولة (ACA). بالنسبة لعام 2020 ، يبلغ الحد الأقصى المسموح به في الخارج 8150 دولارًا للأفراد و 16300 دولارًا للعائلات. هذه الحدود مرتفعة من 7900 دولار و 15600 دولار ، على التوالي ، لعام 2019.
خطط التأمين الصحي لسوق التأمين على البرونز والفضة لديها أقساط شهرية أقل وحدود أعلى من الجيب. خطط الذهب والبلاتين ، التي لها أقساط شهرية أعلى ، عادة ما يكون لها حدود أقل من الجيب.
ومع ذلك ، قد يكون الأفراد والأسر ذات الدخل المنخفض مؤهلين للحصول على الحد الأقصى المسموح به من خلال تخفيضات تقاسم التكاليف. لتكون مؤهلاً ، يجب عليك تلبية متطلبات الدخل والتسجيل في خطة Marketplace في الفئة الفضية.
خارج الجيب الحد الأقصى مقابل الخصم
يختلف الحد الأقصى المسموح به عن جيب الخصم عن الخطة. تذهب المبالغ التي تدفعها مقابل الخدمات المغطاة إلى خصمك أولاً. هذا هو المبلغ الذي يجب أن تدفعه قبل بدء تأمينك.
بمجرد الوفاء بالخصم ، قد تكون مسؤولاً عن نسبة مئوية من التكاليف المغطاة (وتسمى العملة المعدنية). تساعدك هذه المدفوعات على تلبية الحد الأقصى المسموح به. بمجرد أن تصل إلى هذا المبلغ ، تدفع خطة التأمين 100٪ من النفقات المغطاة.
كيف حدود خارج الجيب العمل
فيما يلي مثال على كيفية عمل الحد الأقصى الخارجي. لنفترض أن الحد الأقصى المسموح به هو 6000 دولار ، والخصم الخاص بك هو 4500 دولار ، وأمنك النقدي هو 40 ٪.
بدلاً من ذلك ، يتم تحديد النفقات السنوية بمبلغ 6000 دولار. لقد دفعت بالفعل 4500 دولار ، لذلك تدفع فقط 1500 دولار من الرصيد 5500 دولار. شركة التأمين تلتقط الـ 4000 دولار المتبقية. التكلفة الإجمالية للجراحة هي 6000 دولار ، ويتم دفع زيارات المتابعة الخاصة بك مع طبيبك داخل الشبكة بالكامل مقابل تأمينك منذ أن استوفيت الحد الأقصى المسموح به لك خلال العام.
