ما هي نسبة التكلفة الطبية (MCR)؟
نسبة التكلفة الطبية هي مقارنة بين التكاليف المتعلقة بالرعاية الصحية لشركة التأمين الصحي وإيراداتها. تعد نسبة التكلفة الطبية واحدة من عدة مؤشرات للوضع المالي لشركة التأمين. يتم استخدامه من قبل جميع شركات الرعاية الصحية الرئيسية لتحديد أنها تلتزم باللوائح وتلبية متطلباتها المالية.
قد يُعرف أيضًا باسم نسبة الرعاية الطبية ونسبة الخسارة الطبية ونسبة الفائدة الطبية.
وأوضح نسبة التكلفة الطبية (MCR)
تعمل شركات التأمين الصحي من خلال جمع أقساط التأمين من عملائها ، أو الأطراف المؤمنة. في بعض الأحيان ، تأتي هذه الأقساط مباشرة من الأفراد المؤمن عليهم ، ولكنها في أغلب الأحيان تأتي من خطط يرعاها صاحب العمل والتي يُطلب من الموظف الفردي فقط دفع جزء من قسط التأمين الصحي السنوي.
تحتفظ شركة الرعاية الصحية بهذه الأموال حتى يتم رفع دعوى طبية. يمكن أن تنشأ هذه المطالبات من زيارات إلى مكاتب الأطباء والمستشفيات أو غيرها من مرافق الرعاية الطبية ولأسباب تتراوح بين المرض والإجراءات الطبية المنتخبة. كما أنها تغطي الوصفات الطبية ، وفي بعض الحالات ، خدمات الصحة عن بُعد.
يجب أن تكون نسبة التكلفة الطبية 85 ٪ أو أقل من أجل الإشارة إلى الصحة المالية لخطط صاحب العمل الأكبر و 80 ٪ لأصغر صاحب العمل والخطط الفردية. يشير هذا إلى أن شركة التأمين الصحي تنفق 85 ٪ من أرباحها على دفع تكاليف الرعاية الصحية ، وتضع 15 ٪ لتغطية التكاليف غير الطبية مثل الأرباح والنفقات العامة وإعادة الاستثمار في الشركة لخطط أكبر. بالنسبة للخطط الصغيرة والفردية ، يجب أن تكون النسبة 80٪ و 20٪ (تُعرف أحيانًا باسم قاعدة 80/20).
كيفية حساب نسبة التكلفة الطبية
الحساب المستخدم لتحديد النسبة هو تكلفة إجمالي المطالبات الطبية المدفوعة بالإضافة إلى النفقات المعدلة ، والتي يتم تقسيمها بعد ذلك على إجمالي العلاوة المحصلة. يتم تقديم هذه الأرقام سنويًا إلى وزير الصحة والخدمات الإنسانية.
يجب دعم أي تقارير تشير إلى تجاوز الحدود بتقارير داعمة أو إثباتات للخصومات للعملاء. إن متطلبات الخصم جديدة نسبياً وتمت كتابتها في اللوائح عندما وقّع الرئيس باراك أوباما قانون الرعاية بأسعار معقولة (ACA).
قانون الرعاية بأسعار معقولة ونسبة التكلفة الطبية
شركة التأمين الصحي التي تدفع 8 دولارات في المطالبات لكل 10 دولارات في الأقساط التي تم تحصيلها لديها نسبة التكلفة الطبية بنسبة 80 ٪. بموجب قانون الرعاية بأسعار معقولة ، تم تكليف شركات التأمين الصحي بتخصيص حصة كبيرة من العلاوة للخدمات السريرية وتحسين جودة الرعاية الصحية. يتعين على مزودي التأمين الصحي تحويل 80٪ من أقساط التأمين إلى المطالبات والأنشطة التي تعمل على تحسين جودة الرعاية وتقديم المزيد من القيمة للمشاركين في الخطة.
إذا فشل شركة التأمين في إنفاق 80٪ المطلوبة على تكاليف الرعاية الصحية ، فسيتعين عليها إعادة الأموال الزائدة إلى المستهلك. وكمثال تاريخي ، قامت شركات الطيران التابعة لشركة "إيه سي إيه" بتوزيع حسومات بلغ مجموعها 469 مليون دولار على المستهلكين في عام 2015. ومن المجموع ، دفعت شركات التأمين في فلوريدا أكثر من 59 مليون دولار ، ولم تتحمل شركات مينيسوتا أي حسومات.
