ماذا التأمين الصحي لا يغطي؟

جدول المحتويات

• الرعاية الطبية: خارطة الطريق
• الخدمات عادة غير مغطاة
• ما هو اللجوء الخاص بك؟
• مطبات التأمين الأخرى
• الخط السفلي

يعد التنقل في تغطية التأمين الصحي مهمة ضخمة. ليس للمستهلكين عمومًا رأي في الخدمات المقدمة ، والخدمات التي يتم تغطيتها ، والمبلغ الذي سيكونون مسؤولين عنه في النهاية. ليس سيناريو غير شائع أن يطلب الطبيب خدمة ، المريض يتبع أوامر الطبيب ، التأمين يدفع فقط جزءًا أو لا شيء على الإطلاق ، ويترك المريض يحمل الحقيبة - الفاتورة.

سيناريوهات شائعة أخرى: يدعو المريض الطبيب إلى طلب سعر فحص أو علاج معين ، فقط لإخباره بأن السعر غير معروف. أو يقوم أحد المشاركين في الخطة باستدعاء شركة التأمين الصحي الخاصة بهم لطلب الرسوم المعتادة لخدمة ما - لتحديد مقدار المبلغ الذي سيتم تغطيته - فقط ليتم إخبارهم "يعتمد ذلك". لا يمكن لأحد الذهاب إلى متجر الإلكترونيات المحلي وشراء جهاز تلفزيون دون أن يتم إخباره بالسعر ، ولكن في مجال الرعاية الطبية ، هذا هو ما يتوقعه المرضى بشكل أساسي.

لكي نكون منصفين ، أدركت شركات التأمين الصحي ، المعروفة تقليديًا باسم حراس البوابة للرعاية الصحية ، هذا الأمر ، وحاولت في السنوات الأخيرة تحسين شفافية الأسعار. على الرغم من هذه الجهود ، هناك العديد من المزالق المرتبطة بتغطية التأمين الصحي. تعلم كيفية التنقل حول هذه الأشياء يجب أن يكون لصالح مستهلك رعاية صحية أكثر تعليماً. فيما يلي الخدمات التي ترفضها معظم شركات التأمين وإلقاء نظرة على كيفية تغطية الأشياء التي قد يتم رفضها في البداية.

الماخذ الرئيسية

• يغطي التأمين الصحي عادةً معظم زيارات الأطباء والمستشفيات والعقاقير الطبية والعناية الطبية والأجهزة الطبية. لن يغطي معظم التأمين الصحي الإجراءات الاختيارية أو التجميلية أو علاجات التجميل أو تعاطي المخدرات خارج نطاق العلامة أو التقنيات الجديدة. مرفوض ، يمكن لحاملي وثائق التأمين التقدم بطلب للحصول على استثناءات أو بدلات بناءً على حالة الفرد والتشخيص.

الرعاية الطبية: خارطة الطريق

يوفر برنامج Medicare أكبر قدر من المعرفة حول الفوائد المغطاة للمستهلكين. نظام Medicare هو نظام تأمين صحي تديره الحكومة الفيدرالية ويمنح بالدرجة الأولى للمواطنين الأمريكيين الذين تبلغ أعمارهم 65 عامًا أو أكبر. بشكل عام ، فإن أساس كل تصميم فوائد التأمين الصحي هو نظام الرعاية الصحية. العديد من خطط التأمين الصحي التجارية نموذج الفوائد الأساسية بعد تلك المزايا الممنوحة لمستفيدي الرعاية الطبية.

ينصب التركيز على الصحة والعافية بدلاً من المرض ؛ لا تغطي الرعاية الطبية الفحوصات البدنية السنوية بشكل كامل ، وعادة ما يتطلب علاج الأمراض الشديدة دفعًا مشتركًا أو دفع ضمان نقدي. بعد تعيين تصميم الخطة الأساسية للتأمين الصحي التجاري ، تتم إضافة مزايا أخرى حسب متطلبات راعي الخطة - على سبيل المثال ، صاحب العمل.

لفهم أساسيات ما يتم تغطيته بموجب خطة الرعاية الطبية ، يمكنك زيارة موقعها على شبكة الإنترنت. الرعاية الطبية ليست نظام "متبني مبكر" ؛ لذلك ، عادةً لا يتم تغطية معظم التقنيات الجديدة على الإطلاق - أو لا يتم تغطيتها بقوة مثل غيرها من التقنيات التي تم اختبارها بمرور الوقت. مثال على ذلك هو الدعامات التي تتخلص من المخدرات مقابل الدعامات المعدنية العارية في عمليات القلب أو بدائل الورك الخزفية مقابل البدائل المعدنية التقليدية. من الأسهل بكثير الحصول على تغطية للإجراءات المثبتة بدلاً من الإجراءات التي يمكن اعتبارها "إجراءات اختبار". وبالمثل ، غالبًا ما تخلفت الاختبارات المعملية المغطاة عن أحدث التقنيات ؛ مثال على ذلك هو اختبار pap ThinPrep.

الخدمات عادة غير مغطاة

على الرغم من أن كل خطة منافع مختلفة ، اعتمادًا على احتياجات الكفيل ، ووفقًا لأنظمة الولاية (لكل ولاية مفوض تأمين خاص بها) ، هناك خدمات لا تغطيها عادةً معظم خطط التأمين الصحي.

إجراءات التجميل

غالبًا ما لا يتم تغطية العديد من الخدمات التي تعمل على تحسين المظهر الخارجي لشخص ما ، مثل الجراحة التجميلية وبعض الإجراءات الجلدية ، بخطط نموذجية. ومن المثير للاهتمام ، نظرًا لأن المستهلكين يختارون اتباع هذه الإجراءات ، فهناك شفافية كبيرة في الأسعار بالنسبة لهم. يمكن للمستهلك الذي يرغب في إزالة الشعر بالليزر الاتصال بأي عدد من مقدمي الخدمات ، وسيتمكن كل واحد من عرض سعر على الفور.

علاجات الخصوبة

عادةً لا يتم تغطية هذه التكاليف عن طريق التأمين الصحي ، على الرغم من أن شركات التأمين الصحي مطالبة بدفع جميع الفحوصات اللازمة لإجراء تشخيص العقم. ومع ذلك ، هذا هو واحد من مجالات العلاج التي تختلف بين الدول.

الوصفات خارج التسمية

يتم اختبار الأدوية الموصوفة والموافقة عليها لاضطرابات معينة ، مثل أمراض المناعة الذاتية. في بعض الأحيان ، يمكن وصف هذه الأدوية للاضطرابات غير المدرجة في "الملصق". في بعض الحالات ، قد ترفض شركة التأمين دفع ثمن هذه الاستخدامات خارج التسمية.

تكنولوجيا جديدة في المنتجات أو الخدمات

غالبًا ما يتم تغطية هذه التكاليف ببطء ، خاصةً إذا لم تثبت التكنولوجيا فائدة إضافية لزيادة التكاليف. تم تكليف الشركات الطبية بإثبات أن عقارًا جديدًا أو منتجًا أو اختبارًا جديدًا يوفر فائدة قابلة للقياس للمستهلك ، بحيث تؤدي التكلفة إلى تحسين معدلات الوفيات أو المراضة (بشكل أساسي ، إنقاذ الأرواح أو تقليل الحالة الصحية). نظرًا لأن Medicare ليس من أوائل مقدمي التكنولوجيا الجديدة ، فإن خطط التأمين الأخرى تتبع بشكل عام وتنتظر المزيد من البيانات قبل تضمينها في الفوائد المغطاة.

ما هو اللجوء الخاص بك؟

على الرغم من أن هناك خدمات غير مغطاة عادة ، إلا أن هناك "حالات خاصة" تقوم فيها شركات التأمين بالاستثناءات وتغطي هذه الخدمات. ومع ذلك ، في العديد من الحالات التي لا تغطي فيها الخدمات ، هناك العديد من مسارات العمل الأخرى التي يمكن للمستهلكين اتخاذها.

الحصول على تغطية للتكنولوجيا الجديدة

في الحالات التي توفر فيها تقنية جديدة مزايا إضافية مقارنة بالتكنولوجيا القديمة ، يحاول المستهلكون عدة أشياء لجعل شركة التأمين تدفع. تطلب العديد من شركات التأمين من الأطباء "إثبات" سبب كون الإجراء أو المنتج الأكثر تكلفة أكثر فائدة. بالإضافة إلى ذلك ، قد تدفع شركة التأمين مبلغًا محددًا لإجراء ما ويمكن للمريض دفع الفرق للحصول على التكنولوجيا الجديدة - بمعنى آخر ، تتوفر تغطية جزئية. تتمثل الخطوة الأولى في هذه العملية في مناقشة التغطية مع شركة التأمين وتحديد ما سيتم تغطيته والتوصل إلى اتفاق مع الطبيب للحصول على التكلفة الإجمالية وما سوف يتعين عليك دفعه.

الحصول على تغطية لعقاقير جديدة

يخضع العديد من الأدوية أو الخدمات الجديدة التي يتم تقديمها في السوق إلى تجارب لاختبار الفوائد أو الاستخدامات الإضافية. يمكن للمستهلكين محاولة الدخول في إحدى التجارب والحصول على الخدمة أو المنتج كجزء من التجربة. ومع ذلك ، على الرغم من أن كل تجربة مصممة بشكل مختلف ، فإن العديد منهم لديهم مجموعة من المشاركين الذين يتلقون "علاجًا وهميًا" ، وهو علاج مزيف ، بحيث لا يضمن لك الدواء أو الخدمة. يجب أن يكون طبيبك قادرًا على مساعدتك في معرفة أي تجارب متوفرة لأن إدارة الغذاء والدواء (FDA) تتطلب قائمة بتجارب الأدوية.

شراء متسابق خطة التأمين

توفر شركات التأمين الصحي خيار الأشخاص المؤمن عليهم لشراء متسابق ، ميزة سياسة إضافية ، لفائدة مغطاة محددة. ومع ذلك ، قد تكون هذه الدراجين مكلفة وقد لا تكون متاحة للشراء لجميع العلاجات.

نداء الانكار

يمكن للأشخاص المغطين الطعن في رفض شركة التأمين. يتعين على كل شركة تأمين تزويد الشخص المؤمن بالإجراء اللازم للاستئناف. بالإضافة إلى ذلك ، إذا أسفرت عملية الاستئناف عن رفض آخر ، فيمكن للمستهلك المؤمّن أن يستأنف إلى مفوض التأمين الحكومي لمراجعة القضية. يمكن أن تكون العملية طويلة إلى حد ما ولكن في كثير من الأحيان دون تكلفة للشخص المؤمن عليه.

تشتمل خطط الرعاية المدارة على قواعد تتعلق باستخدام الرعاية داخل الشبكة مقابل الرعاية خارج الشبكة والتي يجب اتباعها لضمان تغطية الخدمات.

مطبات التأمين الأخرى

سوف تساعد بعض مكاتب الأطباء المستهلكين على التنقل عبر متاهة التأمين لتحديد التغطية. ومع ذلك ، كمستهلك ، من الحكمة دائمًا التحدث مباشرة مع شركة التأمين للتحقق من تغطية الإجراء. من المحبط ، أن شركات التأمين قد ترفض في بعض الأحيان التحدث مع عضو مؤمن والتحدث فقط مع مكتب الطبيب. لكن الثبات عادة ما يؤتي ثماره.

هناك العديد من المزالق الأخرى من تغطية التأمين التي يحتاج المستهلكون إلى معرفتها. بعض الأكثر شيوعا هي:

• الموافقة المسبقة: تتطلب العديد من خطط التأمين الحصول على موافقة مسبقة أو إذن مسبق لخدمات رعاية صحية معينة ، مثل العمليات الجراحية أو الإقامة في المستشفى. يجب أن تقوم أنت أو طبيبك بالاتصال بشركة التأمين قبل حصولك على الرعاية للحصول على تصريح ؛ إذا لم تقم بذلك ، فقد لا تكون الخدمة مشمولة بتأمينك. داخل الشبكة مقابل خارج الشبكة: تم تصميم العديد من خطط التأمين ، مثل منظمات الصيانة الصحية (HMOs) ، مع أطباء ومرافق داخل الشبكة. غالبًا ما يكون لمقدمي الخدمات داخل الشبكة عقدًا تم التفاوض عليه مع شركة التأمين لدفع سعر متفق عليه مقابل الخدمات المختلفة. من المهم أيضًا التأكد من تغطية جميع مكونات الإجراء. تحقق ، على سبيل المثال ، أن الجراح والمستشفى ليسا فقط على الشبكة ، ولكن أيضًا أخصائي التخدير. وتأكد من إرسال الاختبارات إلى مختبر شبكي أو مفضل. تكاليف الأدوية الموصوفة: تختلف تكلفة الأدوية الموصوفة وتغطيتها وفقًا لخطة الوصفات. تحتوي الوصفات ، التي توجد عادةً على موقع شركة التأمين الصحي ، على تفاصيل الأدوية الأرخص من خلال وضعهم (ترتفع الأسعار من المستوى 1 إلى المستوى 3 - وأحيانًا المستوى 4) أو البدائل أو الإصدارات العامة من الأدوية. أيضا ، قد تتطلب بعض الأدوية المتخصصة ، مثل الأدوية عن طريق الحقن ، موافقة مسبقة إضافية قبل أن تدفع شركة التأمين ثمنها.

الخط السفلي

فهم والعمل في إطار المبادئ التوجيهية للتأمين الصحي معقدة. توفر العديد من الشركات للأعضاء إمكانية الوصول إلى كمية هائلة من المعلومات على مواقع الويب الآمنة. يمكن أن تساعد هذه المعلومات الأعضاء في اختيار طبيب أو منشأة ، ومراجعة الوصفات الدوائية ، وتعلم المعلومات الأساسية الأخرى. ولكن لفهم ما هي الفائدة المغطاة ، فإن إجراء مناقشة مباشرة مع ممثل التأمين هو أفضل مسار للعمل. حيث يتم دفع نسب مئوية أعلى من تكاليف الرعاية الصحية إلى أعضاء خطة التأمين ، ينبغي أيضًا اتخاذ المزيد والمزيد من قرار "التسوق" من قبل الأعضاء.