غالبًا ما تكون عبارة "حالة موجودة مسبقًا" و "إجراء تجريبي" أخبارًا سيئة للمرضى في الولايات المتحدة لأنه في كثير من الحالات ، لا يُطلب من مقدمي خدمات التأمين الصحي في كثير من الأحيان تغطية التكاليف المرتبطة. تساعد هذه المقالة في شرح المصطلحات لمساعدتك في تجنب التحديات التي قد تنشأ عندما لا يغطي تأمينك الصحي احتياجاتك الطبية.
تحديد الشرط المسبق
الشرط الموجود مسبقًا هو مرض طبي أو إصابة أو أي حالة أخرى كانت موجودة قبل تاريخ تسجيل المريض مع شركة تأمين صحي. تستخدم معظم شركات التأمين أحد تعريفين لتحديد هذه الشروط. وفقًا للتعريف "المعياري الموضوعي" ، فإن الحالة الموجودة مسبقًا هي أي شيء حصل عليه المريض بالفعل نصيحة أو علاج طبي قبل التسجيل في خطة تأمين طبي جديدة. في ظل التعريف الأوسع "للشخص الحكيم" ، فإن الشرط الموجود مسبقًا هو أي شيء تظهر عليه الأعراض وقد يكون الشخص الحكيم قد طلب العلاج. يمكن أن تتضمن الحالات الموجودة مسبقًا أمراضًا خطيرة ، مثل السرطان ؛ ظروف أقل خطورة ، مثل كسر في الساق ؛ وحتى الأدوية الموصوفة. والجدير بالذكر أن الحمل هو حالة موجودة مسبقًا وسيتم تغطيتها بغض النظر عن العلاج المسبق.
على الرغم من أنه من السهل إلى حد ما فهم التعاريف عندما تعرف أي منها سيتم تطبيقه على ظروفك ، إلا أنه يصبح أكثر تعقيدًا بعد مراعاة القواعد الإضافية المتعلقة بالتغطية. يبدأ التنقل عبر البيروقراطية بفهم قانون قابلية قابلية التأمين الصحي والمساءلة عليه (HIPAA) ، والذي يوفر حماية محدودة للمستهلكين المسجلين في خطط التأمين الصحي الجماعي فيما يتعلق بتغطية الرعاية الصحية والظروف الموجودة مسبقًا.
النظر في السيناريوهات الثلاثة التالية.
السيناريو 1: تغيير الوظائف
الأول ينطوي على تغيير الوظائف. إذا تم تغطيتك بموجب خطة الرعاية الصحية لصاحب عملك السابق وتولي وظيفة مع صاحب عمل جديد ، فيمكن أن تفرض خطة التأمين الصحي لصاحب العمل الجديد فترة "نظرة إلى الوراء" لمدة ستة أشهر. خلال ذلك الوقت ، يجب أن يكون لديك "تغطية موثوقة" مع عدم وجود فواصل تزيد عن 63 يومًا من أجل الحصول على علاج فوري لحالة موجودة مسبقًا. تشمل التغطية الموثوقة خطط الرعاية الصحية الجماعية والتأمين الصحي الخاص وتغطية الكوبرا ؛ يمكن أن تشمل أيضا الرعاية الطبية أو المعونة الطبية.
يتم استخدام حسابات التغطية الموثوقة لتحديد ما إذا كان العلاج الفوري للظروف الموجودة مسبقًا سيكون متاحًا والوقت الذي يجب على المرضى انتظاره إذا لم يكونوا مؤهلين على الفور. على سبيل المثال ، إذا كنت قد عملت لدى صاحب عملك السابق لمدة 15 شهرًا وكان لديك تغطية رعاية صحية مستمرة وانتقلت فورًا إلى صاحب العمل الجديد ، فستحصل على ائتمان لمدة 15 شهرًا من التغطية السابقة. أي شروط موجودة مسبقًا ستكون مؤهلة لتلقي العلاج الفوري.
من ناحية أخرى ، إذا كنت قد عملت لدى صاحب العمل السابق لمدة 15 شهرًا ، وكان لديك تغطية للرعاية الصحية لمدة 11 شهرًا ، ثم توقفت عن التغطية لمدة ثلاثة أشهر قبل أن تستأنفها لمدة شهر واحد ، فسيتم اعتماد الشهر الأخير فقط من التغطية لأن في التغطية كان أطول من 63 يوما. في ظل هذا السيناريو ، يمكن أن تغطي تغطية الرعاية الصحية لصاحب العمل الجديد العلاج للظروف الموجودة مسبقًا لمدة 11 شهرًا. يعمل بعض أرباب العمل على زيادة تعقيد المشكلة عن طريق تقسيم تغطية الرعاية الصحية إلى خمس فئات إضافية: الصحة العقلية وإدمان المواد المخدرة والعقاقير الطبية والأسنان والرؤية. ثم تخضع كل فئة من فئات الرعاية لفترة نظرة مدتها ستة أشهر.
السيناريو 2: شراء التأمين الصحي الخاص
في السيناريو الثاني ، إذا كان لديك تغطية رعاية صحية برعاية صاحب العمل وأردت أو احتجت إلى شراء تأمين رعاية صحية خاص (لأن COBRA قد نفد ، على سبيل المثال) ، تضمن HIPAA أن شركة التأمين الجديدة ستغطي الشروط الموجودة مسبقًا بشرط أن تكون قد حصلت على رعاية صحية مستمرة تغطية مع عدم وجود فواصل أطول من 63 يومًا خلال الـ 18 شهرًا الماضية. (لمعرفة المزيد عن التأمين الخاص ، اقرأ شراء التأمين الصحي الخاص .)
السيناريو 3: تبديل موفري التأمين
وفقًا للسيناريو الثالث ، إذا كان لديك خطة تأمين اشتريتها بنفسك وليست تابعة لصاحب عملك ، فقد تواجه مشكلة في العثور على تغطية للعلاج الموجود مسبقًا إذا كنت ترغب في تبديل مزودي التأمين. قد يكون التأمين الخاص قادرًا على الرجوع إلى سجلاتك الطبية ورفض التغطية حتى لو كانت الحالة التي عولجت بها منذ سنوات عديدة. ضع في اعتبارك أن شركات التأمين تحقق ربحًا عندما لا يصاب عملائها بالمرض ، لذا فإن الاستفادة من عميل محفوف بالمخاطر لا يخدم مصالحهم المالية. مع وضع ذلك في الاعتبار ، إذا كنت تعالج حاليًا من حالة طبية أو كنت تعاني من حالة خطيرة في الماضي ، فقد يكون العثور على شركة تأمين جديدة بمثابة تحد حقيقي.
طريقة تجريبية
في حين أن الحصول على تغطية التأمين الصحي عندما يكون لديك شرط موجود مسبقًا قد يكون تحديًا صعبًا ، فإن الحصول على شركة التأمين لدفع تكاليف العلاج التجريبي قد يكون مستحيلًا في بعض الأحيان. تصنف الإجراءات التجريبية من قبل مجموعة واسعة من التعاريف.
على سبيل المثال ، "غير مقبول بشكل عام من قبل المجتمع الطبي" هي عبارة شائعة تستخدم فيما يتعلق بالإجراءات التجريبية. غالبًا ما تكون هذه العلاجات الاستقصائية جزءًا من الجهد المبذول لتطوير علاج وعلاج الأمراض الخطيرة ، مثل السرطان. لكنها غالبًا ما تكون باهظة الثمن ، لذلك لدى شركات التأمين حافز مالي لرفض التغطية. تعد علاجات الخلايا الجذعية المختلفة مثالًا على نوع الإجراء الذي يمكن أن يندرج ضمن هذه الفئة.
لمعرفة الإجراءات التي يصنفها مقدم الرعاية الصحية الخاص بك على أنها تجريبية ، اقرأ معلومات السياسة الخاصة بك. إذا لم تتمكن من العثور على التفاصيل في المواد التي لديك ، فاتصل بمزود الخدمة واطلب نظرة عامة مكتوبة على سياسات التغطية.
الخط السفلي
لتجنب المضاعفات التي تأتي مع حالة موجودة مسبقًا ، اتخذ جميع الخطوات اللازمة للحفاظ على تغطية الرعاية الصحية. عندما تقوم بتغيير الوظائف ، قم بالتسجيل للحصول على تغطية جديدة على الفور (أو في أقرب وقت تسمح به شركتك) لتجنب انقطاع لأكثر من 63 يومًا. إذا فقدت وظيفتك ، فقم بالتسجيل في كوبرا لمواصلة مخصصاتك. إذا انتهت تغطية COBRA قبل العثور على صاحب عمل جديد ، فقم بشراء تأمين صحي خاص. إذا فشل كل شيء آخر ، فاتصل بمفوض التأمين التابع للولاية للتعرف على برنامج تأمين مجمع المخاطر في الولاية.
لمزيد من المعلومات ، راجع مقدمة التأمين: التأمين الصحي وإيجاد تأمين صحي بعد العمل آمن وبأسعار معقولة .
