ما هو التأمين الصحي؟
التأمين الصحي هو نوع من التغطية التأمينية التي تدفع مقابل المصاريف الطبية والجراحية وأحيانًا التي يتكبدها المؤمن عليه. يمكن أن يسدد التأمين الصحي المؤمن له عن المصاريف التي تكبدها بسبب المرض أو الإصابة ، أو دفع مقدم الرعاية مباشرة. غالبًا ما يتم تضمينه في حزم مزايا صاحب العمل كوسيلة لجذب الموظفين ذوي الجودة العالية ، مع تغطية أقساط التأمين جزئيًا من قبل صاحب العمل ولكن يتم خصمها أيضًا من رواتب الموظفين. تكلفة أقساط التأمين الصحي قابلة للخصم من قبل الدافع ، والمزايا المستلمة معفاة من الضرائب.
الماخذ الرئيسية
- التأمين الصحي هو نوع من التغطية التأمينية التي تدفع مقابل المصاريف الطبية والجراحية التي يتحملها المؤمن له. قد يكون اختيار خطة التأمين الصحي أمرًا صعبًا بسبب قواعد الخطة المتعلقة بالخدمات داخل وخارج الشبكة ، والخصومات ، والمدفوعات المشتركة ، و منذ عام 2010 ، يحظر قانون الرعاية الميسرة على شركات التأمين رفض التغطية للمرضى الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا ويسمح للأطفال بالبقاء في خطة تأمين والديهم حتى بلوغهم سن 26 عامًا. برنامج الرعاية الطبية والتأمين الصحي للأطفال (CHIP) خطتان للتأمين الصحي العام تستهدف الأفراد الأكبر سنًا والأطفال ، على التوالي. يخدم Medicare أيضًا الأشخاص الذين يعانون من إعاقات معينة.
كيف يعمل التأمين الصحي
التأمين الصحي يمكن أن يكون خادما للتنقل. تتطلب خطط التأمين على الرعاية المدارة من حاملي الوثائق الحصول على الرعاية من شبكة من مقدمي الرعاية الصحية المعينين للحصول على أعلى مستوى من التغطية. إذا كان المرضى يبحثون عن رعاية خارج الشبكة ، فيجب عليهم دفع نسبة أعلى من التكلفة. في بعض الحالات ، قد ترفض شركة التأمين الدفع الكامل للخدمات التي يتم الحصول عليها خارج الشبكة.
العديد من خطط الرعاية المدارة - على سبيل المثال ، منظمات الصيانة الصحية (HMOs) وخطط نقطة الخدمة (POS) - تتطلب من المرضى اختيار طبيب رعاية أولية يشرف على رعاية المريض ، ويقدم توصيات حول العلاج ، ويقدم إحالات للأخصائيين الطبيين. على النقيض من ذلك ، لا تحتاج المنظمات المفضلة لمقدمي الخدمة (PPOs) إلى إحالات ، ولكن لديها معدلات أقل لاستخدام الممارسين والخدمات داخل الشبكة.
قد ترفض شركات التأمين أيضًا تغطية بعض الخدمات التي تم الحصول عليها دون إذن مسبق. بالإضافة إلى ذلك ، قد ترفض شركات التأمين دفع ثمن الأدوية التي تحمل علامات تجارية إذا كانت هناك نسخة عامة أو دواء مماثل متاح بتكلفة أقل. يجب ذكر جميع هذه القواعد في المواد المقدمة من قبل شركة التأمين وينبغي مراجعتها بعناية. الأمر يستحق التحقق مع أرباب العمل أو الشركة مباشرة قبل تكبد نفقات كبيرة.
على نحو متزايد ، تنطوي خطط التأمين الصحي أيضًا على دفعات مشتركة ، وهي عبارة عن رسوم محددة يتعين على المشتركين في الخطة دفعها مقابل خدمات مثل زيارات الطبيب والعقاقير الطبية ؛ الخصومات التي يجب الوفاء بها قبل أن يغطي التأمين الصحي أو يدفع مقابل المطالبة ؛ و coinsurance ، وهي نسبة مئوية من تكاليف الرعاية الصحية التي يجب على المؤمن دفعها حتى بعد استيفائها للخصم (وقبل بلوغ الحد الأقصى المسموح به من جيبه لفترة معينة).
تتميز خطط التأمين ذات التكاليف الخارجية العالية بأقساط شهرية أصغر من الخطط ذات الخصومات المنخفضة. عند التسوق للحصول على خطط ، يجب على الأفراد موازنة فوائد انخفاض التكاليف الشهرية مقابل المخاطر المحتملة للنفقات الكبيرة في الجيب في حالة حدوث مرض أو حادث كبير.
أحد أنواع التأمين الصحي الأكثر شيوعًا هو خطة صحية عالية الخصم (HDHP) ، والتي في عام 2020 ، يجب أن يكون لديها خصومات بتكليف من مصلحة الضرائب بقيمة لا تقل عن 1400 دولار للفرد أو 2800 دولار لعائلة ، وحد أقصى خارج مصروف 6900 دولار للفرد / 13،800 دولار للعائلة. هذه الخطط لديها أقساط أقل من خطة التأمين الصحي المكافئة مع خصم أقل. ميزة أخرى: إذا كان لديك واحدة ، يُسمح لك بفتح - وحساب دخل قبل الضريبة - حساب توفير صحي ، والذي يمكن استخدامه لدفع النفقات الطبية المؤهلة.
بالإضافة إلى التأمين الصحي ، يمكن للمرضى المؤهلين الحصول على المساعدة من عدد من المنتجات المساعدة المتاحة في السوق. وتشمل هذه التأمينات ضد العجز والتأمين ضد الأمراض الحرجة (كارثية) والتأمين على الرعاية الطويلة الأجل (LTC).
إعتبارات خاصة
في عام 2010 ، وقع الرئيس باراك أوباما قانون حماية المرضى والرعاية بأسعار معقولة (ACA) ليصبح قانونًا. يحظر على شركات التأمين رفض التغطية للمرضى الذين يعانون من ظروف موجودة مسبقًا وسمح للأطفال بالبقاء في خطة تأمين والديهم حتى بلوغهم سن 26. في الدول المشاركة ، وسع القانون أيضًا برنامج Medicaid ، وهو برنامج حكومي يوفر الرعاية الطبية للأفراد ذوي الدخول المنخفضة جدا. بالإضافة إلى هذه التغييرات ، أنشأت ACA سوق الرعاية الصحية الفيدرالية.
يساعد Marketplace الأفراد والشركات على التسوق للحصول على خطط تأمين عالية الجودة بأسعار معقولة. قد يتأهل الأفراد ذوو الدخل المنخفض الذين يشتركون في التأمين من خلال Marketplace للحصول على إعانات للمساعدة في خفض التكاليف. إن التأمين المتاح من خلال ACA Marketplace ملزم بموجب القانون لتغطية 10 مزايا صحية أساسية. من خلال موقع HealthCare.gov ، يمكن للمتسوقين العثور على Marketplace في ولايتهم.
التغييرات في قانون الرعاية بأسعار معقولة
بموجب قانون مكافحة الإغراق ، طُلب من الأميركيين حمل تأمين طبي يفي بالمعايير الدنيا المحددة فيدرالياً أو يواجهون عقوبة ضريبية ، لكن الكونغرس ألغى هذه العقوبة في ديسمبر 2017. ألغى قرار المحكمة العليا في عام 2012 بندًا من أحكام قانون مكافحة الإغراق ينص على مطالبة الولايات بتوسيع نطاق المعونة الطبية الأهلية كشرط لتلقي تمويل المعونة الطبية الفيدرالية ، واختار عدد من الولايات رفض التوسع. أدت هذه التغييرات ، من بين أمور أخرى ، إلى انخفاض في عدد الأشخاص المسجلين من خلال سوق ACA من ذروة بلغت 17.4 مليون في عام 2015 ، إلى 13.8 مليون في عام 2018.
الرعاية الطبية والرقاقة
تستهدف خطتي التأمين الصحي العام ، برنامج Medicare وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP) ، الأفراد الأكبر سنًا والأطفال ، على التوالي. يخدم Medicare ، المتاح للفتحة 65 أو أكبر ، الأشخاص الذين يعانون من إعاقات معينة. تحتوي خطة CHIP على حدود للدخل وتغطي الأطفال الرضع حتى عمر 18 عامًا.
