إذا كنت تتسوق للحصول على خطة Medicare Advantage ، فقد تبحث عن تقييمات Clover Health. مع Medicare Advantage ، والتي تُعرف أيضًا باسم Medicare Part C ، تتعاقد الشركات الخاصة مع Medicare لتزويد العملاء بمزايا Medicare Parts A و B وعادةً ما تكون تغطية الأدوية موصوفة من خلال مؤسسة صيانة صحية (HMO) ، وهي منظمة موفر مفضلة (PPO) ، ورسوم خاصة مقابل -خدمة (PFFS) خطة أو خطة حساب التوفير الطبي (MSA). Clover هي عبارة عن PPO تقدم خطة Medicare Advantage منخفضة القيمة حيث لا يوجد لدى حاملي الوثائق copay لطبيب رعاية أولية و 15 $ copay لأحد المتخصصين ، وحيث يكون مقدمو الخدمات خارج الشبكة ملزمين بمعالجتهم في حالات الطوارئ. كما أنهم يحصلون على مساعدة إضافية في إدارة صحتهم من الممرضات والممارسين الاجتماعيين.
في وقت سابق من هذا العام ، فرضت "مراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية" التابعة للولايات المتحدة ، وهي إحدى أقسام وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ، غرامة قدرها 106.095 دولارًا على Clover Health لعدة أنشطة تسويقية مضللة خلال فترة التسجيل في خطة عام 2016 التي حدثت في نهاية عام 2015.
فيما يلي نظرة على ما يقدمه Clover ولماذا تم تغريمه وكيف يتم وصف عروض الشركة في استراتيجيتها التسويقية لفترة التسجيل السنوية لعام 2017 ، والتي تستمر حتى 7 ديسمبر 2016.
كيف يختلف البرسيم عن خطط مزايا الرعاية الطبية الأخرى
Clover هي شركة ناشئة لتكنولوجيا الرعاية الصحية تأسست عام 2014 ، وهي مصممة لتحسين نتائج المرضى وتوفير المال من خلال تحليل البيانات. في سبتمبر 2015 ، أخبرت كلوفر "Fortune" أنه "في النصف الأول من العام ، كان عدد أعضائها أقل بنحو 50٪ من حالات دخول المستشفى وأقل من 34٪ من حالات إعادة قبولهم في المستشفيات مقارنة بمجموعة المرضى المتوسطين في مناطق نيو جيرسي التي تخدمها." مقدم خدمات التأمين ويحلل مطالبات المرضى ونتائج الاختبار لتحديد المشاكل المحتملة والقيام بشيء حيالهم للحفاظ على صحة المرضى.
إذا لاحظت الشركة ، على سبيل المثال ، أن المريض لم يملأ دواءًا مهمًا مؤخرًا ، فقد يتصل أحد ممارسي الممرضات أو الأخصائيين الاجتماعيين بالمريض ويتحدث معه أو معها بشأن ما يحدث. يهدف Clover إلى توفير المال عن طريق إبقاء عملائه خارج المستشفى وإدارة الأمراض المزمنة بشكل أفضل مثل داء السكري من النوع 2 ومرض الانسداد الرئوي المزمن وفشل القلب الاحتقاني. عندما توفر الشركة المال ، يمكن أن تنقل هذه المدخرات إلى المستهلكين في شكل أقساط أقل.
تعد الشركة بزيارات مجانية للرعاية الصحية الأولية ، ولا تحتاج إلى إحالات لرؤية اختصاصي ، والمزيد من الخيارات في الأطباء ، وصفة طبية وتغطية الرؤية ، وعضوية الصالة الرياضية. تقول إن العملاء سيكون لديهم فريق رعاية شخصية يضم ممرضين وممرضين ومساعدين طبيين وغيرهم ممن سيزورونهم في المنزل لفحصهم بين زيارات الطبيب. يتوفر ممثلو خدمة العملاء لمساعدة العملاء على اختيار الطبيب المناسب ، وتحديد مواعيد المواعيد وتأمين وسائل النقل لتلك المواعيد.
سوق كلوفر المستهدف هو المرضى المسنين وذوي الدخل المنخفض. لعام 2017 ، تتوفر خطط Clover's فقط في تسع مقاطعات في New Jersey: Bergen و Monmouth و Essex و Mercer و Somerset و Union و Passaic و Hudson و Atlantic.
لماذا تم تغريم البرسيم؟
استندت غرامة كلوفر من المراكز الأمريكية للخدمات الطبية والخدمات الطبية (CMS) إلى عدة أشياء:
- الإدعاء الخاطئ بأن مقدمي الخدمات والتسهيلات خارج الشبكة التي تشارك في برنامج Medicare سيُطلب منهم قبول عملاء Clover ، بما في ذلك على موقعها على الويب ، جميع المُسجّلين على المعلومات اللازمة لاتخاذ قرار مستنير بشأن خيارات Medicare الخاصة بهم لتصحيح بيانات مضللة بعد عدة إخطارات من CMS و ادعاء كاذب لـ CMS أنه قام بجميع التغييرات المطلوبة ، والتي كشفت عنها CMS أثناء عملية سرية للمتسوقين
وفقًا لنظام إدارة المحتوى ، لم يقم Clover بتصحيح المشكلات إلا بعد انتهاء فترة التسجيل المفتوحة ، وتلقت CMS العديد من الشكاوى في شهري يناير وفبراير من العملاء الذين حُرموا من المزايا خارج الشبكة التي وعدهم بها Clover. قدمت CMS للعملاء الذين اشتكوا فرصة للتسجيل في خطة مختلفة.
كما كلفت CMS شركة Clover بعدم إخطار العملاء عند مغادرتهم موقع Clover على الويب للذهاب إلى موقع ويب خارجي ، ومع احتمال تضليل العملاء حول مصدر الجائزة التي حصلت عليها الشركة.
يقول أبهاس غوبتا: "يمثل كل مريض في برنامج Medicare 10 آلاف دولار من إيرادات الأقساط ، وبالتالي فإن كل مقاطعة يدخلها Clover هي فرصة عائدات بقيمة 100 مليون دولار - وهو رقم مذهل لدرجة أنه يشتمل على عدد قليل من أوجه الشبه اليوم (على سبيل المثال ، Apple ، Exxon ، AT&T ، Verizon) ،" ، أحد أصحاب رؤوس الأموال التي قدمت شركته ، Wildcat Venture Partners ، التمويل من الفئة ب إلى Clover.
هل غيرت كلوفر تسويقها؟
استنادًا إلى فحص شامل لموقع الشركة ، يبدو أن Clover قام بتصحيح المشكلات التي تم تحديدها في العام الماضي. لدى الشركة عدة إخلاء مسؤولية في أسفل كل صفحة ، ينص أحدها على أن "مقدمي الخدمة خارج الشبكة / غير المتعاقدين ليسوا ملزمين بمعاملة أعضاء Clover ، إلا في حالات الطوارئ". يظهر هذا البيان نفسه في Clover's 2017 وثائق وصف الخطة. تتم كتابة هذه المستندات باللغة الإنجليزية البسيطة وتحتوي على مخططات مفيدة تعرض الميزات الرئيسية لكل خطة.
عندما ينقر المستهلكون على الروابط الموجودة على موقع Clover على الويب والتي تذهب إلى مواقع أخرى ، سيرون نافذة منبثقة تقول: "أنت الآن تغادر موقع Clover Health. يتم توفير المعلومات التي ستصل إليها من قِبل مؤسسة أو بائع آخر. إذا كنت لا تنوي مغادرة موقعنا ، فيرجى النقر فوق "إلغاء"."
علاوة على ذلك ، يقول موقع Clover الآن أن الجائزة التي حصلت عليها الشركة من HealthMetrix عن "قيمة مزايا الرعاية الطبية" في عام 2015 لم يتم اعتمادها من قبل Medicare.
تستضيف الشركة العديد من الأحداث التسويقية في جميع أنحاء ولاية نيو جيرسي لكسب العملاء. دون حضور هذه الفعاليات التسويقية شخصيًا ، لا نعرف ما يقوله ممثلو الشركة للعملاء المحتملين عن فوائدها لعام 2017. ما يمكننا دراسته هو المواد المطبوعة المتوفرة على موقع Clover على الويب والتي تصف مزايا الخطة وتوجيه وسطاء التأمين الصحي حول كيفية تسويق خطط Clover.
ولعل أكثر الأدلة إثباتًا على التزام Clover الواضح بالتسويق الصادق هي رسالة من كبير مسؤولي الامتثال بالشركة إلى الوسطاء الذين يبيعون التأمين على Clover Health. تقول أن Clover طبقت إجراءات جديدة لحماية الأعضاء والامتثال لقواعد CMS. يتضمن ذلك برنامجًا سريًا للمتسوقين يتم تنفيذه بواسطة شركة مستقلة للتأكد من أن الوكلاء يمثلون شركة Clover بدقة في المبيعات للمستهلكين ؛ مراقبة اتجاه عملاء وكيل ما في إلغاء اشتراكهم في تأمين Clover ، مما قد يشير إلى أن هؤلاء العملاء لم يفهموا ما الذي قاموا بالتسجيل فيه ؛ والتحقيق في شكاوى المستهلكين ل CMS.
هناك عبارة واحدة على صفحة "العثور على مزود" للشركة والتي قد تربك المستهلكين ، "خطط Clover هي PPOs ، مما يعني أنك مغطى لرؤية أطباء Medicare داخل وخارج شبكة الطبيب للحصول على الخدمات الطبية الضرورية. وسواء كان الطبيب في شبكتنا أم لا ، فسوف تدفع نفس التكلفة المنخفضة. "بالنظر إلى الكتيبات التي تصف فوائد كل خطة ، صحيح أن أعضاء Clover يدفعون نفس السعر سواء رأوا شبكة داخل أو خارج مزود شبكة. ولكن ، كما أشرنا سابقًا ، قد يشعر المستهلكون بالارتباك من حقيقة أن مقدمي الخدمات الخارجين عن الشبكة ليسوا ملزمين بمعاملتهم إلا في حالات الطوارئ ، وقد يحتاجون إلى الحصول على قرار قبل الخدمة من Clover قبل رؤية مزود خارج الشبكة للتأكد من أن Clover ستدفع ثمنها. تظهر هذه المعلومات بالطباعة الدقيقة بأسفل الصفحة. يمكن أن يكون أكثر وضوحا وأوضح أعلى على الصفحة.
قد يواجه المستهلكون أيضًا صعوبة في تحديد موقع الصفحة على موقع Clover والذي يوضح قواعد التغطية خارج الشبكة. قد لا يصادفها في التصفح العادي. يمكن الوصول إليه من رابط بالقرب من أسفل صفحة وثيقة خطة الأعضاء ، والتي تحتوي على قائمة تضم حوالي 20 عنصرًا. تشرح الصفحة:
"لا يطلب القانون من مزودي خدمة خارج الشبكة قبول أعضاء Clover. الأمر متروك لمزود خارج الشبكة لتحديد ما إذا كان سيرى أعضاء Clover أم لا. يسعدنا التواصل مع مزودي خدمة خارج الشبكة لإعلامهم بفوائد قبول أعضاء Clover ، لكن لا يمكننا ضمان قبولهم لك كمريض.
"إذا قمت بزيارة موفري خارج الشبكة ، فسوف تغطي Clover أي خدمة أو إجراء طالما كانت ضرورية من الناحية الطبية وتغطيها Medicare Parts A أو B ، أو كميزة إضافية تقدمها خطتنا. "الضرورة الطبية" تعني الخدمات أو المستلزمات أو الأدوية اللازمة للوقاية من حالتك الطبية أو تشخيصها أو علاجها ، وتفي بجميع معايير الممارسة الطبية المقبولة. يمكنك الاتصال بنا مقدمًا قبل أي خدمة أو إجراء لتأكيد أنه سيتم تغطيتها بواسطة خطتنا عن طريق الاتصال بالرقم 1-844-811-8899 (TTY 711) من 8 صباحًا إلى 8 مساءً بتوقيت شرق الولايات المتحدة ، 7 أيام في الأسبوع.
"إذا انتقلت إلى الأمام من خلال خدمة أو إجراء ليس ضروريًا من الناحية الطبية مع مزود خارج الشبكة ، فستكون مسؤولاً عن التكلفة الكاملة".
من أجل تقديم خدمة أفضل للمستهلكين ، يمكن تضمين هذه المعلومات ، التي هي أكثر شمولاً من إخلاء المسؤولية في جميع أنحاء الموقع الإلكتروني وفي مستندات وصف الخطة ، في صفحات ويب أخرى ذات صلة أو مرتبطة بها بشكل بارز وإدراجها في مستندات وصف الخطة. إن الإفصاحات الأفضل ستساعد المستهلكين وتحمي سمعة كلوفر وتبقي الشركة في مأزق مع CMS.
الخط السفلي
قد لا نعرف على وجه اليقين ما إذا كانت Clover قد توقفت عن المشاركة في ممارسات التسويق التي قد تكون مضللة حتى أوائل العام المقبل ، عندما يمكننا معرفة ما إذا كانت CMS تتلقى شكاوى حول الشركة بعد أن يبدأ العملاء في استخدام فوائدها في عام 2017. استنادًا إلى ما يمكننا قوله في المواد الحالية للشركة على الإنترنت ، يبدو أن Clover قد قامت بجميع التغييرات التي طلبتها CMS العام الماضي. ولكن لا يزال هناك مجال للتحسين في التأكد من أن العملاء والعملاء المحتملين يفهمون تمامًا فوائدهم خارج الشبكة.
لمعرفة المزيد ، راجع كيفية اختيار خطة أفضل مزايا الرعاية الطبية وخطط مطبات مزايا الرعاية الطبية .
