منظمة صيانة الصحة (hmo) تعريف

جدول المحتويات

• ما هو HMO؟
• كيف يعمل HMO
• PPO مقابل HMO
• نقطة الخدمة مقابل HMO

ما هي منظمة صيانة الصحة؟

قد يجد الفرد الذي يحتاج إلى تأمين تأمين صحي مجموعة متنوعة من مزودي التأمين الصحي بميزات فريدة. أحد أنواع شركات التأمين التي تحظى بشعبية كبيرة في سوق التأمين الصحي هي منظمة صيانة صحية (HMO) ، وهي هيكل تأمين يوفر التغطية من خلال شبكة من الأطباء.

توفر منظمات الصيانة الصحية (HMOs) تغطية التأمين الصحي مقابل رسوم شهرية أو سنوية. يقيد مدير الرعاية الصحية تغطية الأعضاء للرعاية الطبية المقدمة من خلال شبكة من الأطباء ومقدمي الرعاية الصحية الآخرين المتعاقد معهم. تسمح كل من هذه العقود بأن تكون الأقساط أقل من التأمين الصحي التقليدي - نظرًا لأن مقدمي الخدمات الصحية يتمتعون بميزة توجيه المرضى إليهم - لكنهم يضيفون أيضًا قيودًا إضافية على أعضاء HMO.

عند تحديد ما إذا كنت تريد اختيار خطة تأمين HMO ، يجب أن تأخذ في الاعتبار تكلفة الأقساط ، والتكاليف غير المباشرة ، وأية متطلبات قد تحتاجها للرعاية الطبية المتخصصة ، وما إذا كان من المهم لك أن يكون لديك مزود الرعاية الأولية الخاص بك.

الماخذ الرئيسية

• منظمة الصيانة الصحية (HMO) هي شبكة أو مؤسسة تقدم تغطية التأمين الصحي مقابل رسوم شهرية أو سنوية. تتكون HMO من مجموعة من مقدمي التأمين الطبي الذي يحد من التغطية بالرعاية الطبية المقدمة من خلال الأطباء ومقدمي الخدمات الآخرين الذين هم بموجب العقد المبرم مع HMO. تسمح هذه العقود بتخفيض الأقساط - نظرًا لأن مزودي الرعاية الصحية يتمتعون بميزة توجيه المرضى إلى - ولكنهم يضيفون أيضًا قيودًا إضافية على أعضاء HMO. تتطلب خطط HMO أن يتلقى المشاركون أولاً خدمات الرعاية الطبية من الموفر المعين المعروف باسم طبيب الرعاية الأولية (PCP). تعتبر مؤسسات تقديم الخدمات المفضلة (PPOs) وخطط نقطة الخدمة (POS) نوعين من خطط الرعاية الصحية التي تعد بديلاً عن HMOs.

كيف يعمل HMO

HMO هو كيان عام أو خاص منظم يوفر خدمات الصحة الأساسية والتكميلية لمشتركيها. تؤمن المنظمة شبكتها من مقدمي الخدمات الصحية عن طريق إبرام عقود مع أطباء الرعاية الصحية الأولية والمرافق السريرية والمتخصصين. يتم دفع رسوم متفق عليها للكيانات الطبية التي تبرم العقود مع HMO لتقديم مجموعة من الخدمات لمشتركي HMO. يسمح الدفع المتفق عليه لـ HMO بتقديم أقساط أقل من الأنواع الأخرى من خطط التأمين الصحي مع الحفاظ على جودة عالية من الرعاية من شبكتها.

قواعد لمشتركي HMO

يدفع مشتركو HMO علاوة شهرية أو سنوية للوصول إلى الخدمات الطبية في شبكة مقدمي الخدمات في المنظمة ، لكنهم يقتصرون على تلقي خدماتهم وخدماتهم من الأطباء داخل شبكة HMO. ومع ذلك ، يمكن تغطية بعض الخدمات خارج الشبكة ، بما في ذلك الرعاية في حالات الطوارئ وغسيل الكلى ، تحت HMO.

علاوة على ذلك ، قد يتعين على أولئك المؤمن عليهم بموجب HMO أن يعيشوا أو يعملون في منطقة شبكة الخطة حتى يكونوا مؤهلين للتغطية. في الحالات التي يتلقى فيها المشترك رعاية عاجلة أثناء وجوده خارج منطقة شبكة HMO ، قد يغطي HMO النفقات. لكن على المشتركين في خدمة HMO الذين يتلقون رعاية خارج الطوارئ خارج الشبكة أن يدفعوا مقابل ذلك.

بالإضافة إلى أقساط منخفضة ، عادة ما تكون هناك خصومات منخفضة أو معدومة مع HMO. بدلاً من ذلك ، تتقاضى المنظمة مبلغًا يُعرف باسم المشاركة في الدفع (الدفع المشترك) لكل زيارة سريرية أو اختبار أو وصفة طبية. عادةً ما تكون المبالغ المدفوعة في صناديق المرضى المتقاعدين منخفضة - عادة ما تكون 5 دولارات أو 10 دولارات أو 20 دولارًا لكل خدمة - مما يؤدي إلى تقليل النفقات الخارجية وجعل خطط HMO ميسورة التكلفة للعائلات وأصحاب العمل.

دور طبيب الرعاية الأولية

يجب على الطرف المؤمن اختيار طبيب الرعاية الأولية (PCP) من شبكة مقدمي الرعاية الصحية المحليين بموجب خطة HMO. عادةً ما يكون طبيب الرعاية الأولية أول نقطة اتصال للفرد لجميع المشكلات المتعلقة بالصحة. هذا يعني أن الشخص المؤمن لا يمكنه رؤية أخصائي دون تلقي الإحالة أولاً من PCP.

ومع ذلك ، فإن بعض الخدمات المتخصصة ، مثل فحص تصوير الثدي بالأشعة السينية ، لا تتطلب إحالات. الأخصائيون الذين يشار إليهم عادةً الأعضاء المؤمن عليهم هم ضمن تغطية HMO ، لذلك يتم تغطية خدماتهم بموجب خطة HMO بعد الاشتراك في الدفع. إذا غادر طبيب الرعاية الأولية الشبكة ، يتم إخطار المشتركين ويطلب منهم اختيار PCP آخر من ضمن خطة HMO.

منظمة المزود المفضل (PPO) مقابل HMO

تعتبر منظمة المزود المفضل (PPO) خطة رعاية طبية يقدم فيها المهنيين والمرافق الصحية الخدمات للعملاء المشتركين بأسعار مخفضة. ويطلق على مقدمي الرعاية الطبية والصحية PPO مقدمي المفضل.

المشاركون في PPO أحرار في استخدام خدمات أي مزود داخل شبكتهم. تتوفر الرعاية خارج الشبكة ، ولكن يكلف المؤمن عليه المزيد. على عكس PPO ، تتطلب خطط HMO أن يتلقى المشاركون خدمات الرعاية الصحية من مزود معين. خطط PPO عادة ما يكون لها خصومات. HMOs عادة لا.

كلا البرنامجين يسمح للخدمات المتخصصة. ومع ذلك ، يجب على طبيب الرعاية الأولية المعين تقديم إحالة إلى أخصائي بموجب خطة HMO. تعد خطط PPO هي الأقدم و - نظرًا لمرونتها وتكاليفها المنخفضة نسبيًا - كانت أكثر خطط الرعاية الصحية المدارة شيوعًا. ومع ذلك ، فقد تغير ذلك ، لأن الخطط خفضت حجم شبكات مزودها واتخذت خطوات أخرى للتحكم في التكاليف.

نقطة الخدمة (POS) مقابل HMO

تشبه خطة نقطة الخدمة (POS) خطة HMO حيث تتطلب من حامل الوثيقة اختيار طبيب الرعاية الأولية في الشبكة والحصول على إحالات من هذا الطبيب إذا أرادوا أن تغطي الخطة خدمات أخصائي. تشبه خطة نقطة الخدمة أيضًا PPO من حيث أنها لا تزال توفر تغطية للخدمات خارج الشبكة ، ولكن يتعين على حامل الوثيقة دفع مقابل هذه الخدمات أكثر مما لو استخدموا مقدمي خدمات داخل الشبكة.

ومع ذلك ، فإن خطة POS ستدفع أكثر مقابل خدمة خارج الشبكة إذا حصل حامل الوثيقة على إحالة من طبيب الرعاية الأولية الخاص بهم عما إذا كانوا لا يؤمنون إحالة. تقع أقساط خطة POS بين الأقساط المنخفضة التي تقدمها HMO والأقساط الأعلى من PPO.

تتطلب خطط POS من صاحب البوليصة أن يقوم بالدفع المشترك ، ولكن غالبًا ما تكون الاشتراكات المشتركة في الشبكة بين 10 و 25 دولارًا لكل موعد. لا تحتوي خطط نقاط البيع أيضًا على خصومات على الخدمات داخل الشبكة ، والتي تعد ميزة كبيرة مقارنة بأجهزة PPO.

أيضا ، تقدم خطط نقاط البيع تغطية على مستوى البلاد ، والتي تفيد المرضى الذين يسافرون بشكل متكرر. العيب هو أن الخصومات خارج الشبكة تميل إلى أن تكون عالية بالنسبة لخطط نقاط البيع ، وبالتالي فإن المرضى الذين يستخدمون خدمات خارج الشبكة سيدفعون التكلفة الكاملة للرعاية من جيبهم حتى يصلوا إلى خصم الخطة. ومع ذلك ، فإن المريض الذي لا يستخدم أبدًا خدمات خطة POS خارج الشبكة قد يكون أفضل حالًا لدى HMO بسبب انخفاض أقساط التأمين.